NB Formulier aanmelding en toestemming

Aanmeldings- en toestemmingsformulier
Het eerste gedeelte van het aanmeldingsformulier is bedoeld voor de school. Het tweede gedeelte is
bedoeld voor ouder(s) of voogd(en).
DEEL 1 - in te vullen door school
1. Leerlinggegevens
Belangrijk: indien er eerder dit schooljaar een consultgesprek heeft plaatsgevonden met
betrekking tot deze leerling, dan hoeft dit punt niet opnieuw ingevuld te worden en kun je
starten met het invullen van de schoolgegevens.
Naam leerling
Groepsgrootte
Geboortedatum
Groepsverloop
Leeftijd
Toelichting op doublure
Groep (combinatie)
Leerkracht(en)
2. Schoolgegevens
School
Adres
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Directeur
Intern begeleider
Ingevuld door
Ingevuld op
3. Ondertekening (met pen)
Handtekening intern begeleider:
Handtekening directie:
4. Om welke reden is er, als vervolg op het consultgesprek, gekozen voor een uitgebreide
aanmelding?
5. Welke beschermende en belemmerende factoren spelen volgens jou een rol in het
functioneren van deze leerling?
Vul onderstaand schema met toelichting in.
Kind
Beschermende factoren
Belemmerende factoren
(wat draagt positief bij aan de
ontwikkeling van het kind)
(wat hindert het kind in de
ontwikkeling)
Werkhouding
(zelfstandigheid, motivatie,
concentratie, werktempo,
taakaanpak etc.)
Leerontwikkeling
(rekenen, lezen, spelling etc.)
Cognitieve ontwikkeling
(intelligentie, geheugen,
begripsvorming etc.)
Pagina 1 van 5
Sociaal-emotionele
ontwikkeling
(contact, zelfvertrouwen, angst
etc.)
Lichamelijke ontwikkeling
(gezondheid, fysieke kenmerken
etc.)
School
Leerkracht
(eigenschappen, werkwijze,
klassenmanagement etc.)
Interactie leerkracht-leerling
Groep
(kenmerken, zorgleerlingen, sfeer
etc.)
Werkwijze en methodieken in
de groep
Gezin
Pedagogische stijl
Gezinskenmerken
(grootte, relatie broertjes/zusjes
etc.)
Vrijetijdsbesteding
(sport, muziek, hobby’s etc.)
6. Noem drie sterke kanten van de leerling
Zoals een karaktereigenschap of iets dat hij/zij goed kan.
7. Welke kleine verbeteringen hebben zich de afgelopen tijd voorgedaan en wat hielp
hierbij?
8. Op welke hulpvragen zou je van de orthopedagoog/psycholoog een antwoord willen
krijgen?
Deze vragen komen terug in het oudergedeelte.
1.
2.
3.
4.
5.
9. Welke ondersteuning verwacht je van de orthopedagoog/psycholoog?
(bijvoorbeeld: begeleiding van de leerkracht, handelingsgerichte diagnostiek, afstemming
school/ouders, CLB-traject, oplossingsgerichte gesprekken, …)
Pagina 2 van 5
10. Waar zou je het eerst aan merken dat het beter gaat met deze leerling? Wat zou een
eerste kleine stap kunnen zijn om verbetering te bereiken?
Middels een getekend aanmeldingsformulier geef je toestemming voor toegang tot ParnasSys voor
informatie wat betreft de aangemelde leerling. Indien recente handelingsplannen of groepsplannen,
Cito-scores of eventuele (externe) rapportages niet te vinden zijn in ParnasSys, dan graag de
gevraagde informatie als bijlage(n) toevoegen.
Pagina 3 van 5
Toestemmingsformulier ouder(s)/voogd(en)
Indien ouders verschillende woonadressen hebben, kunnen beide ouders afzonderlijk een
toestemmingsformulier invullen.
DEEL 2 - in te vullen door ouder(s)/voogd(en)
1. Persoonlijke gegevens
Naam kind
Naam ouder(s)/voogd(en)*
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer (overdag)
Telefoonnummer (mobiel)
E-mailadres
Gezinssamenstelling
Leeftijden andere kinderen
Beroep vader
Beroep moeder
Bijzonderheden in het gezin
De ouders zijn:
Getrouwd
Gescheiden
Anders:
Het ouderlijk gezag berust bij:
Ondertekening dient te gebeuren door degene(n) met ouderlijk gezag.
2. Geef hier een korte impressie van uw kind
3. Waar maakt u zich het meest zorgen over met betrekking tot uw kind?
4. Wat is volgens u een mogelijke verklaring van de problemen?
5.
Wat vindt u positieve kanten van uw kind?
6.
Waar zou u het eerst aan merken dat het beter gaat met uw kind? Wat zou een eerste
kleine stap kunnen zijn om verbetering te bereiken?
7.
Wat is verder relevant om te weten over uw kind?
Pagina 4 van 5
8. Zijn er andere instanties bij uw kind betrokken?
(denk aan logopedie, fysiotherapie, ziekenhuis, jeugdzorg, GGZ etc.)
Als uw kind al eens eerder is onderzocht of begeleid, dan ontvangen wij graag deze informatie, omdat
dit belangrijk kan zijn voor de diagnostiek en het advies en het voorkomt onnodig herhalen van
onderzoek. Het zou fijn zijn als u hiervan een kopie wilt meesturen.
9. Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming voor het volgende:
- De orthopedagoog/psycholoog mag de gegevens van het volledige
leerlingdossier van uw kind op school in ParnasSys inzien.
- Een begeleidings- of onderzoekstraject met betrekking tot uw kind
door de orthopedagoog/psycholoog.
De volgende hulpvragen zijn hiervoor door de school geformuleerd:
1.
2.
3.
4.
5.
Handtekening ouder/voogd*
Handtekening ouder/voogd*
Plaats:
Plaats:
Datum:
Datum:
* doorhalen wat niet van toepassing is
Het toestemmingsformulier wordt gevoegd bij het aanmeldingsformulier dat door de school wordt
ingevuld en aangeleverd. Het is van belang dat u kennis heeft genomen van de inhoud van het door
school ingevulde aanmeldingsformulier.
Pagina 5 van 5