Document: Saneringsnummer: Verzoekschrift Wsnp ex art. 284 Fw. in gemeenschap van goederen (één verzoeker) ........................ Pagina 1 van 4 Document: Saneringsnummer: Verzoekschrift Wsnp ex art. 284 Fw. in gemeenschap van goederen (één verzoeker) ........................ Verzoeker Geboortenaam: Voornamen: Geslacht: Geboortedatum: Geboorteplaats: Geboorteland: Straatnaam & huisnr: Postcode & woonplaats: Telefoonnr. vast: Telefoonnr. mobiel: Mailadres: Burgerlijke staat: Burgerservicenummer: Ex-ondernemer: - onderneming: - naam onderneming: - zakelijke schuld: ............................................................................ ................................................................................. Man Vrouw __ - __ - ____ ................................................................................. ................................................................................. ............................................................................ ____ __ ................................................................. _____________ _____________ ................................................................................. Geregistreerd partner in gemeenschap van goederen Gehuwd in gemeenschap van goederen108 ................................................................................. Ja. De verzoeker of diens partner heeft in de vijf voorafgaande jaren aan dit verzoek een onderneming gehad. Nee. Noch de verzoeker noch diens partner heeft in de vijf voorafgaande jaren aan dit verzoek een onderneming gehad. ................................................................................ Ja. Minstens twintig procent van de totale schuld komt uit een onderneming. Nee. Minder dan twintig procent van de totale schuld komt uit een onderneming. Verzoektype U en uw partner dienen een gezamenlijk verzoek in: Uw partner is al tot de Wsnp toegelaten: Rechtbank: Insolventienummer: Schuldsaneringnummer: Nee Ja Nee1014 ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... Partner Geboortenaam: Voornamen: Geslacht: Burgerservicenummer: ............................................................................. ................................................................................. Man Vrouw ................................................................................. Overige informatie is vermeld in het document 'Aanvullende gegevens bij Verzoekschrift Wsnp ex art. 284 Fw. in gemeenschap van goederen (één verzoeker)'. Pagina 2 van 4 Document: Saneringsnummer: Verzoekschrift Wsnp ex art. 284 Fw. in gemeenschap van goederen (één verzoeker) ........................ Verzoeker verzoekt de rechtbank te ...................................................................... om ten aanzien van hem / haar de toepassing van de wettelijke schuldsaneringsregeling uit te spreken. De volgende persoonlijke omstandigheden hebben invloed gehad op het ontstaan van de schulden: Verslaving Overbesteding Terugval in inkomsten Moeite met beheren van geld Overig Ja Ja Ja Ja Ja Nee Nee Nee Nee Nee namelijk: ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... De verzoeker geeft zelf weer op welke wijze de schulden zijn ontstaan, waarbij hij / zij met gebruik van jaartallen aangeeft welke gebeurtenissen van invloed zijn geweest: ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ..................................................................................................................... De verzoeker verklaart hierbij dat hij / zij in de toestand verkeert dat hij / zij is opgehouden te betalen, dan wel dat redelijkerwijs te voorzien valt dat hij / zij niet zal kunnen voortgaan met het betalen van de schulden, zoals bedoeld in artikel 284 lid 1 Fw. De verzoeker verklaart eveneens dat dit verzoekschrift en de bijlagen naar waarheid zijn opgesteld en van de juiste informatie zijn voorzien. __ - __ - ____ Datum ...................................................... Plaats ..................................................... Handtekening verzoeker ..................................................... Handtekening partner ..................................................... Handtekening curator boek 1 BW Bijlagen: Pagina 3 van 4 Document: Saneringsnummer: Verzoekschrift Wsnp ex art. 284 Fw. in gemeenschap van goederen (één verzoeker) ........................ Conform de vereisten in artikel 3.1.2.6. van het Procesreglement verzoekschriftprocedures insolventies rechtbanken dienen de volgende bijlagen, die niet ouder mogen zijn dan één maand, met het verzoekschrift meegestuurd te worden: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. de bijlage aanvullende gegevens (document 'Aanvullende gegevens bij Verzoekschrift Wsnp ex art. 284 Fw. in gemeenschap van goederen'); de bijlage crediteurenlijst (document 'Crediteurenlijst bij Verzoekschrift Wsnp ex art. 284 Fw. in gemeenschap van goederen'); een kopie van een geldig legitimatiebewijs (paspoort / rijbewijs / identiteitskaart): - van een verzoeker, en - van de (huwelijks)partner, indien de verzoeker in enige gemeenschap van goederen is gehuwd of in enige gemeenschap van goederen een geregistreerd partnerschap is aangegaan; indien het verzoekschrift is ondertekend door een gevolmachtigde die niet als advocaat is ingeschreven, een geschrift waaruit de volmacht blijkt; een origineel uittreksel uit de gemeentelijke basisadministratie van de verzoeker met vermelding van zijn burgerlijke staat; een verklaring, met bijlagen, als bedoeld in artikel 285 lid 1 aanhef en onder f van de Faillissementswet (Fw), afgegeven door of namens het college van burgemeester en wethouders van de gemeente waarin de verzoeker woont of verblijf houdt, en opgemaakt volgens het in overleg tussen de Raad voor Rechtsbijstand (RvR), de Nederlandse Vereniging voor Volkskrediet (NVVK) en de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) meest actueel vastgestelde model (document 'Verklaring ex art. 285 lid 1 f Fw. in gemeenschap van goederen'); een recente loonstrook of uitkeringsspecificatie; indien de verzoeker is gehuwd of een geregistreerd partnerschap is aangegaan en huwelijkse voorwaarden zijn opgemaakt, een kopie van de akte huwelijkse voorwaarden; indien sprake is van schulden aan (een) uitkeringsinstantie(s) of aan de Belastingdienst, (telkens) een specificatie en, indien aanwezig, een terug- c.q. invorderingsbesluit daarvan; indien de verzoeker een bedrijf heeft of heeft gehad, een origineel uittreksel uit het handelsregister en, indien deze zijn opgemaakt, de jaarstukken van de laatste drie jaar; indien sprake is van schulden bij het CJIB, een opgave van het CJIB waarin deze schulden worden gespecificeerd; indien sprake is van schulden die samenhangen met een strafrechtelijke veroordeling en / of tot schadevergoeding aan een benadeelde wegens het plegen van een misdrijf, een specificatie van deze schulden en een kopie van het strafvonnis; indien de schulden zijn veroorzaakt door verslaving of psychische problemen, een recente verklaring van de daarop betrekking hebbende hulpverlening over het verloop van de behandeling; een verklaring van de schuldhulpverlener over het verloop van het minnelijk traject, de motivatie van schuldenaren, de wijze waarop de zij hun afspraken zijn nagekomen en zijn inschatting van de kans van slagen van de Wsnp (document 'Rapportage schuldbemiddelaar betreffende het minnelijk traject; in gemeenschap van goederen'); in geval van vermogen dat in bezit is van de schuldenaren: - een kopie van bijvoorbeeld een spaarpolis, een lijfrente- of kapitaalverzekering, autopapieren, een eigendomsbewijs caravan, een tweede woning et cetera. Als het verzoekschrift een bijlage of bijlagen bevat, dient daarnaar in het verzoekschrift uitdrukkelijk verwezen te worden. De bijlagen moeten worden genummerd. De rechtbank kan om toezending van aanvullende stukken verzoeken. Pagina 4 van 4