VERZOEKSCHRIFT TOT COLLECTIEVE SCHULDENREGELING Aan Mevrouw Voorzitter van de Arbeidsrechtbank te Leuven, Zesde Kamer Op verzoek van : (naam, voornaam) (geboortedatum (geboorteplaats (beroep) (adres) (woonplaats) (naam, voornaam) (geboorteplaats (beroep) (adres) (woonplaats) (raadsman) (vorige adressen in de afgelopen drie jaar) Verzoeker(s) verklaart (verklaren)1 : - nooit handelaar te zijn geweest, handelaar te zijn geweest, niet failliet te zijn verklaard en sedert meer dan zes maanden geen handelaar meer te zijn2 handelaar te zijn geweest, failliet te zijn verklaard, maar waarbij het faillissement sedert meer dan zes maanden afgesloten is3 Verzoeker(s) verklaart (verklaren) op duurzame wijze niet in staat te zijn om zijn/haar (hun) opeisbare of nog te vervallen schulden te betalen en vraagt (vragen) om toegelaten te worden tot de collectieve schuldenregeling en om de aanstelling van een schuldbemiddelaar. Verzoekende partij(en) hebben thans een openstaande schuldenlast van euro in hoofdsom, intresten, schadebedingen en kosten. De diverse schulden worden vermeld in een afzonderlijke overzichtelijke lijst, die gevoegd wordt bij dit verzoekschrift om er integraal deel van uit te maken4. De hierna volgende schulden worden door de verzoekende partij(en) betwist 5 : De redenen, waarom de huidige schuldenlast onmogelijk kan worden afbetaald, zijn de volgende : één van de drie mogelijkheden aanduiden en schrappen wat niet van toepassing is attest stopzetting handelsactiviteit bijvoegen 3 bewijs afsluiting faillissement bijvoegen 4 zie vermeldingen onder INVENTARIS VAN DE BIJLAGEN 5 vermelding volledige identiteit schuldeisers, gegevens van reeds lopende gerechtelijke procedures en opgave van de reden(en) van de betwisting 1 2 2 Voorgestelde schuldbemiddelaar (naam, voornaam, adres, woonplaats, telefoonnummer) 6 : Mr. Johan DEWIL, advocaat te 3300 Tienen, Veemarkt, 2 ; Gezinssituatie verzoeker(s) 1. de verzoeker is nog gehuwd7 : volledige identiteit echtgenoot verzoeker (naam, voornaam) (geboortedatum, geboorteplaats) (beroep) (adres) (woonplaats) (toepasselijk huwelijksvermogensstelsel) 2. de verzoeker woont ongehuwd samen : volledige identiteit partner verzoeker (naam, voornaam) (geboortedatum, geboorteplaats) (beroep) 3. in elk geval : volledige identiteit van elke andere met de verzoeker samenwonende persoon, met inbegrip van eventuele inwonende kinderen of andere verwanten (naam, voornaam) (geboortedatum, geboorteplaats) (beroep) Opgave van het gemeenschappelijk vermogen van de verzoekende partij en zijn echtgenoot 8 of partner : - onroerende goederen (woning, gronden en dergelijke) : roerende goederen (inboedel, auto of andere voertuigen, andere voorwerpen) - inkomsten (met vermelding van de schuldenaars9 van deze inkomsten) Opgave van het eigen vermogen van de verzoekende partij : - onroerende goederen (woning, gronden en dergelijke) : roerende goederen (inboedel, auto of andere voertuigen, andere voorwerpen) - inkomsten (met vermelding van de schuldenaars10 van deze inkomsten) deze vermelding is niet verplicht ; indien het gaat om een advocaat mag deze niet eerder voor de verzoeker(s) zijn opgetreden in geschillen met één of meerdere schuldeisers 7 ongeacht of de echtgenoten nog samenwonen, dan wel feitelijk gescheiden leven ; niet van toepassing indien beide echtgenoten samen de collectieve schuldenregeling aanvragen 8 ongeacht of de echtgenoten nog samenwonen, dan wel feitelijk gescheiden leven 9 bij voorbeeld : werkgever, uitbetalingsinstelling werkloosheidsvergoeding, ziekenfonds, kinderbijslagfonds, uitbetalingsinstelling vakantiegeld e.d. : steeds naam en volledig adres vermelden 6 3 Opgave van het eigen vermogen van de echtgenoot van de verzoekende partij en/of van de met de verzoekende partij(en) samenwonende(n) : - onroerende goederen (woning, gronden en dergelijke) - roerende goederen (inboedel, auto of andere voertuigen, andere voorwerpen) - inkomsten (met vermelding van de schuldenaars11 van deze inkomsten) De hierna vermelde roerende/onroerende goederen, behorend tot het eigen vermogen, het gemeenschappelijk vermogen en/of het vermogen van de samenwonende(n), werden verkocht in een periode van zes maanden, voorafgaand aan de neerlegging van dit verzoekschrift : De volgende natuurlijke personen of rechtspersonen hebben een zekerheid gesteld ter voldoening van schulden 12 van de verzoekende partijen : Opgave van de huidige vaste maandelijkse uitgaven van verzoekende partij(en) 13 : De verzoekende partijen zijn betrokken in de volgende nog lopende gerechtelijke procedures 14, die tot doel hebben om uitstel van betaling te bekomen, afbetalingsmogelijkheden te krijgen of een minnelijke schikking te bereiken over de afbetaling van een hypothecair krediet : Verzoeker(s) vraagt (vragen) om al deze redenen om zijn/haar (hun) verzoek toelaatbaar te verklaren en een schuldbemiddelaar aan te stellen. Verzoeker(s) verklaart (verklaren) uitdrukkelijk alle gevolgen van de beschikking van toelaatbaarheid te kennen en te aanvaarden, ondermeer de volgende : bij voorbeeld : werkgever, ziekenfonds, uitbetalingsinstelling werkloosheidsvergoeding, kinderbijslagfonds, uitbetalingsinstelling vakantiegeld e.d. : steeds naam en volledig adres vermelden 11 bij voorbeeld : werkgever, uitbetalingsinstelling werkloosheidsvergoeding, ziekenfonds, kinder-bijslagfonds, uitbetalingsinstelling vakantiegeld e.d. : steeds naam en volledig adres vermelden 12 vermelding naam, voornaam/maatschappelijke benaming, woonplaats/zetel van de betrokkenen, evenals het bedrag waarvoor zij een zekerheid hebben gesteld 13 bedoeling is om zicht te krijgen op het bestedingspatroon van de verzoekende partij(en) in functie van de opgegeven inkomsten (huur of aflossing hypothecaire lening, verbruik nutsvoorzieningen, abonnementen, kosten voeding, kleding en dergelijke) 14 volledige identiteit tegenpartij opgeven, evenals de rechtbank en het rolnummer 10 4 - - - elke vorm van inkomsten moet rechtstreeks aan de schuldbemiddelaar worden gestort de schuldbemiddelaar moet onmiddellijk worden verwittigd van elk nieuw feit dat een invloed heeft op de inkomsten de schuldbemiddelaar bepaalt in overleg met verzoeker(s) over welk bedrag zij kunnen beschikken om in hun levensonderhoud te voorzien en welk bedrag bestemd is voor de schuldeisers de verzoeker(s) moet(en) met het hen toegekende bedrag zelf of via budgetbegeleiding door het OCMW alle lopende kosten betalen (verbruik van water, elektriciteit, gas, kosten van telefoon, GSM, kabeltelevisie, kijk- en luistergeld en alle vormen van belastingen) de verzoeker(s) mag (mogen) geen nieuwe schulden maken, noch de omvang van zijn of haar (hun) vermogen doen dalen het is de verzoeker (s) ondermeer verboden om : nieuwe leningen aan te gaan, persoonlijke of zakelijke zekerheden te stellen (ondermeer zich borg stellen, een hypotheek nemen) een nieuw huurcontract af te sluiten of een vakantie te boeken tenzij na bespreking met en goedkeuring door de schuldbemiddelaar roerende goederen (zoals een voertuig, meubelen, kleding) of onroerende goederen gratis of tegen betaling af te staan één schuldeiser op gelijk welke manier, zij het gedeeltelijk dan wel voor het geheel van de schuld, terug te betalen tenzij het om lopende onderhoudsgelden gaat bij een eventuele gerechtelijke kwijtschelding van schulden in kapitaal moeten in principe alle beslagbare goederen van de verzoeker(s) te gelde worden gemaakt Tienen, (datum) (handtekening van de verzoekende partij(en) zelf of van hun advocaat) 5 INVENTARIS VAN DE BIJLAGEN (minstens de volgende stukken zijn verplicht) : - - voor (gewezen) handelaars : bewijs stopzetting handelsactiviteit - bewijs afsluiting faillissement afschriften van de vonnissen, waarbij verzoeker(s) strafrechtelijk veroordeeld werd(en) tot betaling van een geldboete en/of tot betaling van schadevergoedingen aan derden, voor zover deze schulden nog niet volledig zijn afbetaald attest samenstelling gezin lijst met volledige identiteit (naam, voornaam, adres, woonplaats, eventuele referte) en totaal bedrag van de schuldvordering van alle schuldeisers15 stukken ter staving van de inkomsten en de omvang van de schulden inventaris roerende goederen vermeldingen van tussenpersonen, zoals advocaten, gerechtsdeurwaarders, incassobureau’s, zakenkantoren e.d., die voor schuldeisers optreden, maar zelf geen schuldeisers zijn, zijn niet toegelaten 15