Aanmeldformulier

Aanmeldformulier Krimpens Sociaal Team
Naam aanmelder/instantie
Datum aanmelding
Functie
Telefoon
E-mail adres
Werkdagen
.
:
:
:
:
:
Gegevens gezin
Naam en voornamen moeder
Adres
Postcode en plaats
Telefoon (mobiel)
Email adres
Gezag
BSN nr
Geboortedatum moeder
Nederlandse taal machtig
Burgerlijke stand
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Naam en voornamen vader
Adres
Postcode en plaats
Telefoon (mobiel)
E-mail adres
Gezag
BSN nr
Geboortedatum vader
Nederlandse taal machtig
Burgerlijke stand
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Indien afwijkend gegevens opvoeder
Naam en voornamen
:
Adres
:
Postcode en plaats
:
Telefoon (mobiel)
:
E-mail adres
:
BSN nr
:
Geboortedatum
:
Nederlandse taal machtig
:
Burgerlijke stand
:
Gegevens kind/jongere
Naam en voornamen
Adres
Postcode en plaats
Geboortedatum
Geslacht
BSN nr
Document nummer ID-Paspoort
Wettelijke vertegenwoordiger
School/ Kinderdagverblijf
Gezondheidscentrum
Groenendaal 1
2922 CJ Krimpen aan den IJssel
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Procesregisseur
E: [email protected]
E: [email protected]
T: 0180 517590
Zorggegevens
Naam Huisarts
Adres huisarts
Zorgverzekering
Polisummer
:
:
:
:
Gezinssamenstelling en gegevens overige kinderen in het gezin:
(Gezinssamenstelling, evt nieuwe partners, gezag/ omgangsregeling)
Voornamen
Achternaam
m/v
Geb.dd.
en plaats
BSN nr
In/uitwonend
School (naam en
type)of werk
bijzonderhed
en
2. Reden aanmelding
(korte beschrijving huidige problematiek en wat is de inschatting welke hulpverlening/ ondersteuning er
nodig is )
3. Hulpvragen: (zo duidelijk en concreet mogelijk)
Hulpvraag van de ouder(s)/ verzorger(s):
Hulpvraag jongere:
4. Welke problemen zijn er in het gezin en wat zijn de sterke kanten van het gezin? (indien aanwezig
eerdere indicaties, onderzoeksverslagen, hulpverleningsplan toevoegen)
Functioneren van het kind/jongere (lichamelijk/ cognitief, (crimineel)gedrag, sociaal en emotioneel
functioneren)
Basiszorg/ veiligheid voor kind (medische zorg, voeding, kleding, informatie school, kdv, pz, BSO;
leerprestaties, (ziekte)verzuim, contact leeftijdgenoten, contact leerkracht leiding, emotionele
ondersteuning, persoonlijke hygiëne, huisvesting, hygiëne huis, pedagogisch besef ouders, huiselijk
geweld, kindermishandeling)
Opvoeding en ouderschap (gedragsproblematiek, verslaving, psychiatrische problematiek, ervaring over
de opvoeding, onderlinge relaties, relatieproblemen/ scheiding)
Omgeving/ opvoedingsomstandigheden/ sociale netwerk (sociaal netwerk, werk, inkomenssituatie,
uitgavenpatroon, schuldproblematiek, crimineel gedrag, criminaliteit (in de omgeving van het) gezin, social
media)
Gezondheidscentrum
Groenendaal 1
2922 CJ Krimpen aan den IJssel
Procesregisseur
E: [email protected]
E: [email protected]
T: 0180 517590
5. Overige relevante informatie met betrekking tot het gezin: (contact onderling gezinsleden,
ingrijpende gebeurtenissen, bijzonderheden met andere kinderen, opvoedsituatie, sociaal netwerk etc.)
6. Wat is er tot nu toe gedaan aan het probleem?
(hoelang is er een probleem, eerdere hulpverlening/ ondersteuning ovv data)
Wat is hiervan het resultaat?
7.Andere instanties die betrokken zijn bij het gezin of betrokken zijn geweest:
(huisarts, instantie, contactpersoon, contactgegevens, wanneer?, is er eerder een Veilig Thuis (AMK)
onderzoek geweest en wanneer)
naam
Relatie tot het gezin en/of
werkzaam bij en functie
datum start
(eind)
Tel. nummer
Email adres
Is er een 1 gezin 1 plan overleg geweest? (Indien aanwezig het gezinsplan graag toevoegen)
8. Aanmelding specialistische- maatwerkvoorziening (ook te gebruiken bij verlenging huidige
hulpverlening/ begeleiding) (alleen in te vullen indien van toepassing. Voor aanmelding PGB zie de
website KrimpenWijzer)
a) Gewenste zorgaanbieder, contactgegevens (in overleg met cliënt)
b) Productcode en beschrijving:
c) Gewenste start en einddatum
d) Omvang van de hulpverlening, frequentie en uren/ dagdelen per week/ maand
e) Toetsing woonplaatsbeginsel?
Ja/nee/nvt
SISA
De aanmelder geeft een Signaal af in het signaleringssysteem SISA, Stadsregionaal Instrument Sluitende
aanpak (indien dit niet is gedaan, vermelden wat de reden hiervan is)
Gezondheidscentrum
Groenendaal 1
2922 CJ Krimpen aan den IJssel
Procesregisseur
E: [email protected]
E: [email protected]
T: 0180 517590