Fietsvergoeding bedienden kinderopvang - Sint

Tegemoetkoming fietsvergoeding
voor bedienden van de kinderopvang
(PC 331)
In te dienen via de verantwoordelijke directeur aan de personeelsdienst
Ingediend door:
NAAM + VOORNAAM:
School, instelling of centrum:
ADRES:
Ik verklaar op eer dat ik tijdens de maand ...................................................................................... 2017
de fiets heb gebruikt gedurende ...................
dagen (gelieve de dagen aan te duiden op de tabel hieronder) voor
de woon-werkverplaatsing of een deel ervan.
Het getal geeft het aantal heen- én terugritten weer per dag.
Bijvoorbeeld : op een dag rij je 2 keer van thuis naar school en terug, dan vul je "2" in.
1 2
3
4 5
6 7
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Totaal
0
d
0
Bijgevolg is de werkgever mij, volgens onderstaande tabel, de som verschuldigd van
............................................................................................................................................... euro (letters)
voor de maand .......................................................................... 2017.
Km
( 1 x heen en terug)
....................
X aantal ritten
Totaal aantal km
X bedrag per km
Totale
fietsvergoeding
..............................
..............................
0,22 euro
..............................
Ik verklaar op eer kennis te hebben genomen van het feit dat misbruiken bestraft kunnen worden.
Datum:
.......................................................... Handtekening: ..........................................................................
VOORBEHOUDEN AAN DE DIRECTIE
Handtekening verantwoordelijke directie:
VOORBEHOUDEN AAN DE FINANCIELE DIENST
KP
60 61 62 63 64 65 66 67 68 69
Bruggestraat 23, 8820 Torhout
Tel. 050 23 15 10 - fax 050 23 15 20
[email protected]
www.sint-rembert.be