Fietsvergoeding arbeiders MVD - Sint

Tegemoetkoming fietsvergoeding
voor arbeiders MVD
(PC 152)
In te dienen via de verantwoordelijke directeur aan de personeelsdienst
Ingediend door:
NAAM + VOORNAAM:
School, instelling of centrum:
ADRES:
Ik verklaar op eer dat ik tijdens de maand ...................................................................................... 2017
de fiets heb gebruikt gedurende ...................
dagen (gelieve de dagen aan te duiden op de tabel hieronder) voor
de woon-werkverplaatsing of een deel ervan.
Het getal geeft het aantal heen- én terugritten weer per dag.
Bijvoorbeeld : op een dag rij je 2 keer van thuis naar school en terug, dan vul je "2" in.
1 2
3
4 5
6 7
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Totaal
0
d
0
Bijgevolg is de werkgever mij, volgens onderstaande tabel, de som verschuldigd van
............................................................................................................................................... euro (letters)
voor de maand .......................................................................... 2017.
Km
( 1 x heen en terug)
....................
X aantal ritten
Totaal aantal km
X bedrag per km
Totale
fietsvergoeding
..............................
..............................
0,22 euro
..............................
Ik verklaar op eer kennis te hebben genomen van het feit dat misbruiken bestraft kunnen worden.
Datum:
.......................................................... Handtekening:
.................................................................................
VOORBEHOUDEN AAN DE DIRECTIE
Handtekening verantwoordelijke directie:
VOORBEHOUDEN AAN DE FINANCIELE DIENST
KP
23 24 25 27 30 33 34 35 36 40 42 43 45 46 47 49 51 52
Bruggestraat 23, 8820 Torhout
Tel. 050 23 15 10 - fax 050 23 15 20
[email protected]
www.sint-rembert.be