UW BRIEF VAN 20

Federaal agentschap voor geneesmiddelen en
gezondheidsproducten
Eurostation II - Victor Hortaplein 40/40
1060 Brussel
www.fagg.be
Toepassing van art. 1§4 van K.B. van 12/04/1974 betreffende sommige verrichtingen i.v.m. stoffen met hormonale, antihormonale,
anabole, beta-agonistische, anti-infectieuze, antiparasitaire en anti-inflammatoire werking.
WIJZIGINGEN van de verstrekte inlichtingen
Naam vergunninghouder:
Soort wijziging:
A. Naam en/of adresgegevens vergunninghouder:
Vergunningnummer: NL
Datum:
Vorige gegevens:
Nieuwe gegevens:
Naam vorige verantwoordelijke:
Naam nieuwe verantwoordelijke:
Gelieve een officieel bewijs toe te voegen aub.
Statutaire of wettelijke verantwoordelijke:
B.
Handtekening:
Gelieve een officieel bewijs toe te voegen aub.
C.
Persoon belast met de verantwoordelijkheid
voor het uitvoeren van de verplichtingen
bepaald door bovengenoemd besluit:
Naam vorige verantwoordelijke:
Handtekening:
Handtekening statutaire verantwoordelijke voor akkoord:
Verantwoordelijke van het labo:
Naam nieuwe verantwoordelijke:
Naam vorige verantwoordelijke:
Naam nieuwe verantwoordelijke:
D.
Handtekening statutaire verantwoordelijke voor akkoord:
Handtekening:
Verklaart hierbij de stoffen uitsluitend aan te wenden voor
analytische en/of wetenschappelijke doeleinden binnen het
laboratorium.
Ondernemingsnummer: BE 0884 579 424
1|2
Federaal agentschap voor geneesmiddelen en
gezondheidsproducten
Eurostation II - Victor Hortaplein 40/40
1060 Brussel
www.fagg.be
E.
F.
Uitbreiding/wijziging van de aard der
verrichtingen:
Wijziging plaats van verrichtingen:
□
□
G.
□
□
□
Invoer
Uitvoer
Vervoer
□
□
Fabricatie
Verkoop/ te koop
aanbieden
□
□
In bezit hebben
Verkrijgen mits betaling
of kosteloos
Adres:
Wijziging van het huidige adres van de plaats van
verrichtingen:
Toevoeging extra plaats van verrichtingen
Uitbreiding van te vergunnen stoffen:
Naam substantie:
CAS nummer:
Toepassing:
H.
Andere:
Voor vak B, C en D (handtekening vereist): gelieve dit formulier terug te bezorgen per post naar:
Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG)
DG Inspectie - Afdeling Vergunningen
Cel Substanties K.B. 12/04/1974
Eurostation II, 6de verdieping
Victor Hortaplein 40 bus 40
1060 BRUSSEL
Voor vak A, E, F, G en H (geen handtekening vereist), mag dit ook per email teruggestuurd worden door een
verantwoordelijke (vermeld op de vergunning) of door een derde indien deze verantwoordelijke in cc wordt vermeld, naar:
[email protected]
Ondernemingsnummer: BE 0884 579 424
2|2