formulier visa

federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten
Eurostation II - Victor Hortaplein 40/40
1060 BRUSSEL
www.fagg.be
FAGG
Ter attentie van het secretariaat van de
Commissie van Toezicht op de reclame
voor geneesmiddelen
Naam en
houder:
adres
van
Visumaanvraag of aanvraag voor
visumverlenging voor een reclame
de [Naam]
Betreft:
Datum:
[Adres]
□ Aanvraag voor een visum overeenkomstig art. 17 van het
KB van 7 april 1995
□ Aanvraag voor een verlenging van het visumnummer …
Referentie:
Geneesmiddelen:
[Naam van de geneesmiddelen + VHB-nummer of
registratienummer]
Verspreidingswijze:
□ Televisuele spot
□ Radiofonische spot
Duur:
… seconden
Beschrijving en/of
bijkomende informatie
(facultatief):
Verplichte bijlagen:
Bijdrage:
Vergunninghouder en
Verantwoordelijke voor de
voorlichting:
□
□
□
□
□
□
Kopie van de VHB of registratie
SKP
Bijsluiter
Model van de verpakking
Andere: [naam]
De som mag worden afgehouden van de provisie:
□ € 1616,04 □ € 808,02
□ Bewijs van betaling van de som in de bijlage:
□ € 1616,04 □ € 808,02
[Naam en eventuele
[Naam en eventuele
contactgegevens]
contactgegevens]
Handtekening
Handtekening
Opmerking: een ondertekende versie van dit document moet aangetekend naar het FAGG
worden verstuurd.
Ondernemingsnummer: BE 0884 579 424
1|1
Versie 03.2017