Geneesmiddelengerelateerde problemen bij ouderen

Geneesmiddelengerelateerde problemen bij ouderen
Prof. dr. Mirko Petrovic, Dienst Geriatrie, Universitair Ziekenhuis Gent
[email protected]
Uit onderzoeken blijkt dat geneesmiddelgerelateerde problemen (DRP, drug-related problem) vaak
voorkomen bij geriatrische patiënten en frequent de oorzaak zijn van een ziekenhuisopname. In de
literatuur vindt men evenwel verschillende definities van geneesmiddelgerelateerde problemen. Alle
publicaties noemen ongewenste geneesmiddeleffecten ofwel bijwerkingen (ADR, adverse drug
reaction) als één van de problemen, maar men spreekt ook van ‘falen’ van de therapie door therapieontrouw, subtherapeutische doses enzovoort. In sommige classificaties wordt ook het ontbreken van
een geneesmiddel (onbehandelde indicatie) als een geneesmiddelgerelateerd probleem beschouwd.
Uit de literatuur blijkt dat heel wat geneesmiddelgerelateerde problemen hun oorsprong vinden op het
niveau van het voorschrift (keuze van het geneesmiddel, dosis, monitoring van de therapie, opvolging
van bijwerkingen,…). Dit wordt benoemd als ongepaste farmacotherapie (Engelse term ‘inappropriate
pharmacotherapy’); strikt genomen kan men deze problemen dus beschouwen als voorschrijffouten.
De farmacotherapie bij oudere patiënten vereist meer maatwerk en opvolging. Hiervoor zijn
verschillende redenen. Ten eerste, wijzigen farmacokinetiek en farmacodynamiek van
geneesmiddelen door het verouderingsproces. De snelheid van dit proces is niet bij ieder individu
even groot, en kan bovendien per orgaan en weefsel verschillen. Tot de farmacokinetische
veranderingen behoren verminderd distributievolume; veranderingen in eiwitbinding; verminderde
nierfunctie en verminderde leverfunctie. Tot de farmacodynamische veranderingen behoren
verminderde orgaanfunctie en verhoogde kans op ongewenste effecten. Ten tweede, heeft een
oudere patiënt door polypathologie een grote kans op polyfarmacie. Uiteraard heeft de oudere patiënt
die meerdere geneesmiddelen tegelijk gebruikt een grotere kans op het ontwikkelen van
geneesmiddeleninteracties. Bovendien is bekend dat de kans op therapieontrouw stijgt met het aantal
in te nemen geneesmiddelen. Een derde factor die bijdraagt tot het optreden van
geneesmiddelgerelateerde problemen is het veranderd sociaal aspect en het verminderd vermogen
om zelfstandig medicatie in te nemen. Alleenwonende ouderen, en zeker ouderen met cognitieve
problemen, hebben meer kans op therapieontrouw. De volgende geneesmiddelen vormen een risico
bij ouderen: geneesmiddelen die inwerken op het centraal zenuwstelsel; die vertraagd vrijkomen; met
een smalle therapeutische breedte; die gemetaboliseerd worden door cytochroom P 450; met
anticholinergische eigenschappen en die orthostatische hypotensie kunnen veroorzaken.
Er is een aantal methoden om geneesmiddelgerelateerde problemen op te sporen. Dit gebeurt door
na te gaan of de ingestelde farmacotherapie zijn doel heeft bereikt (zo niet, dan is er sprake van
‘therapeutisch falen’) en geen schadelijke effecten heeft. Er bestaat een gestructureerde manier om
geneesmiddelgerelateerde problemen te ontdekken – de MAI (Medication Appropriateness Index)score –, en daarnaast bestaan er criteria voor ongepast gebruik van geneesmiddelen bij ouderen, nl.
de ACOVE (Assessing Care Of Vulnerable Elders), de Beers en de Bednurs criteria.
Bij de identificatie van geneesmiddelgerelateerde problemen bij ouderen is het belangrijk om na te
gaan in welke mate zij bijdragen tot eventuele ziekenhuisopnames. De incidentie van
geneesmiddelgerelateerde opnames vormde het onderwerp van heel wat onderzoek. De globale
incidentie wordt geschat op 5 à 10% van alle ziekenhuisopnames; voor geriatrische patiënten zou dit
oplopen tot 15 tot 30%.
Er zijn een aantal mogelijkheden om problemen met medicatie te voorkomen bij ouderen. Het
bijhouden van en elektronisch medisch dossier (computerized physician order entry en decision
support) en het geven van geneesmiddeleninformatie aan oudere patiënten bij ontslag uit het
ziekenhuis behoren daartoe. In de transmurale zorg moet voldoende aandacht gegeven worden aan
correcte overdracht van thuismedicatie en ontslagmedicatie, bijvoorbeeld in de vorm van een
medicatie- ontslagbrief met details omtrent de doorgevoerde wijzigingen in de farmacotherapie en
aandachtspunten voor follow-up. Andere belangrijke punten zijn: regelmatige review van de
medicatielijst, met aandacht voor ondergebruik en gebruik zonder indicatie; aandacht voor
dosisaanpassingen die nodig zijn bij nierinsufficiëntie; waakzaamheid bij geneesmiddelen met een
smalle therapeutische breedte; klinische farmacie voor ouderen, dit betekent dat de apotheker de
medicatielijst grondig evalueert en suggesties voor wijzigingen doorgeeft aan de ziekenhuis- of
huisarts.