formulier kennisgeving

federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten
Eurostation II - Victor Hortaplein 40/40
1060 BRUSSEL
www.fagg.be
FAGG
Ter attentie van het secretariaat van de
Commissie van Toezicht op de reclame
voor geneesmiddelen
Aanvraag tot kennisgeving of verlenging van een
kennisgeving
Naam en adres van de
houder:
[Naam]
[Adres]
Datum:
Betreft:
□ Kennisgeving van reclame overeenkomstig art. 18 van het
KB van 7 april 1995
□ Verlenging van het kennisgevingsnummer …
Referentie:
Geneesmiddelen:
[Naam van
de
registratienummer]
Beschrijving van de
reclamedrager:
[Beschrijving]
Verspreidingswijze van de
reclame:
[Beschrijving]
geneesmiddelen
+
VHB-nummer
Bijkomende informatie
(facultatief):
Verplichte bijlagen:
Bijdrage:
Vergunninghouder en
Ondernemingsnummer: BE 0884 579 424
□
□
□
□
□
□
Kopie van de VHB of registratie
SKP
Bijsluiter
Model van de verpakking
Andere: [naam]
De som mag worden afgehouden van de provisie:
□ € 323,20 □ € 161,60
□ Bewijs van betaling van de som in de bijlage:
□ € 323,20 □ € 161,60
[Naam en eventuele
[Naam en eventuele
contactgegevens]
contactgegevens]
1|2
Versie 03.2017
of
Verantwoordelijke voor de
voorlichting:
Handtekening
Handtekening
Opmerking: een ondertekende versie van dit document moet aangetekend naar het FAGG
worden verstuurd.
fagg
2|2
Versie 03.2017