formulier informatiecampagne

federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten
Eurostation II - Victor Hortaplein 40/40
1060 BRUSSEL
www.fagg.be
FAGG
Ter attentie van het secretariaat van
de Commissie van Toezicht op de
reclame voor geneesmiddelen
Visumaanvraag of aanvraag voor visumverlenging
voor een informatiecampagne
Naam en adres van de
houder:
[Naam]
[Adres]
Betreft:
□ Aanvraag voor een visum voor een informatiecampagne
overeenkomstig art. 17 van het KB van 7 april 1995
□ Aanvraag voor een verlenging van het visumnummer voor
een informatiecampagne …
[Naam van de informatiecampagne]
Informatiecampagne:
Datum:
Referentie:
Verspreidingswijze:
Duur:
□ Televisuele spot
□ Radiofonische spot
… seconden
Beschrijving en/of
bijkomende informatie
over de
informatiecampagne
(facultatief):
Wanneer van toepassing,
beschrijving van andere
materialen verspreid in het
kader van de
informatiecampagne:
Beschrijving en/of
bijkomende informatie
over deze materialen
(facultatief):
Verplichte bijlagen:
Andere
informatie/eventuele
opmerkingen:
Bijdrage:
Aanvrager:
□
□
□
□
□
Kopie van de VHB of registratie
SKP
Bijsluiter
Model van de verpakking
Andere: [naam]
□ De som mag worden afgehouden van de provisie:
□ € 1616,04 □ € 808,02
□ Bewijs van betaling van de som in de bijlage:
□ € 1616,04 □ € 808,02
[Naam en eventuele contactgegevens]
Ondernemingsnummer: BE 0884 579 424
1|2
Versie 03.2017
Handtekening
Opmerking: een ondertekende versie van dit document moet aangetekend naar het FAGG
worden verstuurd.
fagg
2|2
Versie 03.2017