Samenvatting Hoofdstuk 3

Samenvatting Hoofdstuk 3
Farmacotherapie op maat
Het stappenplan:
Diagnostisch proces:
Hulpvraag;
Probleemduiding
Onderzoek:
Patiëntprobleem
Klacht, symptoom, verzoek.
Probleemdefinitie en waarschijnlijkheidsdiagnose.
Anamnese, lichamelijk/aanvullend onderzoek.
Probleemdefinitie en diagnose.
Therapeutisch proces: 6-stappenplan
Stap 1
Stap 2
Stap 3
Stap 4
Patiëntenprobleem:
Therapeutisch doel vaststellen
Standaardtherapie/geneesmiddelen bepalen
Controleren op geschiktheid voor de patiënt
a. Geneesmiddel geschikt?
b. Toedieningsvorm geschikt?
c. Doseringsschema geschikt?
d. Therapieduur geschikt?
e. Risicogroepen.
Stap 5 Therapie/Farmacotherapie uitvoeren.
a. Recept schrijven
b. (parenterale) toediening
c. Therapietrouw bevorderen
Stap 6 Evaluatieplan opstellen, controle geneesmiddelentherapie
Stap
1
Patiëntenprobleem:
1. De patiënt heeft een klacht, zonder dat de oorzaak of achtergrond
duidelijk is.
2. De patiënt heeft een ziekte waarbij de oorzaak of somatische achtergrond
min of meer duidelijk is.
3. Patiënt heeft bijwerkingen van een of meer geneesmiddelen.
4. De patiënt gebruikt te veel geneesmiddelen.
5. De patiënt heeft een vraag of verzoek (keuring, herhalingsrecept of
verwijzing)
6. Patiënt vertoont combinaties van bovenstaande.
Alleen afwijkende bevindingen worden vermeld.
Verschil in eerste tweede of controleconsult
Stap
2
Stap
3
Therapeutisch doel vaststellen
1. Omschrijving van de gewenste eindsituatie geven.
a. Symptoombestrijding. (antibiotica)
b. Genezing (ernstige pijn door fractuur, opiaat kan wel maar wegens
bijwerkingen hier minder geschikt))
c. Palliatie (opiaat is hier wel geschikter, effectief en kans op
verslaving is verwaarloosbaar)
d. Preventie (bij chronische ziektes zoals diabetes en hypertensie om
complicaties op termijn te voorkomen)
Standaardtherapie/geneesmiddelen bepalen
NHG standaarden CBO richtlijnen
Geen standaarden, proces doorlopen wat vergelijkbaar is met diagnostisch
proces.
1. Advies geven, gerust stellen
2. Niet medicamenteuze therapie.
3. Medicamenteuze therapie
4. Verwijzen of insturen voor therapie
5. Combinaties van bovenstaande
Stap Controleren op geschiktheid voor de patiënt
4
a. Geneesmiddel geschikt?
a. Contra indicaties
i. Gewijzigde fysiologie? Lever/nierfunctiestoornissen
ii. Ongunstig effect op bijkomende ziekte.
b. Interacties met comedicatie
i. Voedsel.
ii. OTC geneesmiddelen.
iii. Chemische interacties
iv. Farmacodynamische interacties.
v. Competitie geneesmiddelen (verstoring eerste orde kinetiek,
niet lineair.
vi. Contra indicaties:
c. Gemak acceptatie geneesmiddel
d. Geneesmiddelen allergie.
b. Toedieningsvorm geschikt?
a. Zie overzicht blz. 72 (Farmacotherapie op maat)
c. Doseringsschema geschikt?
a. Meestal standaard doseringsschema, maar…soms dient dit
aangepast te worden bij:
i. Verschuiving in therapeutisch raam/ plasmaconcentratie.
ii. Geen praktisch of gebruiksvriendelijk doseringsregime.
d. Therapieduur geschikt?
a. Wettelijk geregeld, eerste keer geneesmiddel. Max twee weken
voorschrijven.
e. Risicogroepen. Risico zo veel mogelijk vermijden, volgende strategie.
a. Zwangeren,
i. Afwijking aan de vrucht.
ii. Teratogeniteit (vaak op dierproeven gebaseerd)
1. gebruik zo weinig mogelijk geneesmiddelen tijdens
de zwangerschap (eerste trimester) en rond de
geboorte.
2. Behandel waar mogelijk lokaal
3. Rond de geboorte en neonatale adaptiestoornissen:
(risicovolle middelen tabel 3.4 en 3.5 boek)
4. Gebruik erkende veilige middelen (tabel 3.6)
5. Indien geïndiceerd, kies voor een medicijn dat de
minst matabole belasting geeft.
b. Lacterende vrouwen: Door het os opgenomen middelen komen
door diffusie in de moedermelk terecht. Parenterale middelen
komen dus niet in de moedermelk terecht. (niet resorbeerbare AB
kunnen de darmflora van het kind verstoren)
i. Verhoogde gevoeligheid van de zuigeling dor het
geneesmiddel.
ii. Verhoogde permeabiliteit bloed- hersenbarrière.
iii. Onrijp leverenzymsysteem
iv. Verminderde nierfunctie tov volwassenen
v. Verdringing bilirubine uit de eiwitbinding wat kernicterus
ten gevolge kan hebben.
c. Kinderen:
i. Op preparaattekst staat beschreven of het geschikt is voor
kinderen.
ii. Dosering:
1. geen expliciete contra indicatie vermeld. (en er zijn
kinderdoseringen vermeld)
2. Geen expliciete contra indicatie vermeld, en geen
gegevens voor dosering bij kinderen, dan is de
Denekampschaal een prima hulpmiddel om de
dosering te bepalen. Toediening per
lichaamsoppervlak is bij kind nauwkeuriger dan per
kg lichaamsgewicht.
a. formule van Haycock: lichaamsoppervlak=
gewicht x lengte x 0,024265.
b. Dosering kind is lichaamsoppervlak kind/1,8.
x dosering volwassene. Lich. Opp. Volw =
1,8
Voorbeeld Yante. 1.40 meter gewicht 30 kg = 30 x 140 x 0,024265= 101.9m2
101.9m2/1,8=56,61%
Toedieningsvormen: oraal (vloeibaar) heeft voorkeur. Soms paradoxale
reacties. Vaak vertraagde uitscheiding van medicatie.
d. Ouderen:
i. Veranderd kinetisch profiel, lever en nierfunctiestoornissen,
geneesmiddelen met groot First pass effect worden hierdoor
beïnvloed.
1. reductie metabole capaciteit: aanrader 50% volw.
Dosering starten. Doseren geleide het beeld.
2. gen.mid. met smalle therapeutische basis op geleide
plasmaspiegels opbouwen.
3. reductie nierfunctie kan metabole capaciteit
beïnvloeden.
ii. gevoeligheid,
1. Paradoxale reacties kunnen optreden. Zie tabel 3.8
pag. 86
iii. verwarring tussen bijwerking en ouderdomsverschijnselen,
iv. therapietrouw.
1. beperk het aantal geneesmiddelen.
2. kies een praktische toedieningsvorm
3. eenvoudig duidelijk doseringsschema.
4. schakel hulp in
5. gebruiksvriendelijkheid van verpakking.
e. Pat. met gestoorde leverfunctie:
i. Vooral geneesmiddelen die onderhevig zijn aan First pass
effect. Zie tabel 3.9 blz. 87.
ii.
Stap
5
Therapie/Farmacotherapie uitvoeren.
d. Recept schrijven
a. Een recept is een schriftelijke aanwijzing voor het bereiden of
afleveren van een geneesmiddel.
b. Wat moet erop staan?
i. Naam, adres, telefoonnummer van de voorschrijvende
ii. Datum waarop het recept is geschreven
iii. Naam ven het geneesmiddel, de generieke naam en zo
nodig de specificatie. FNA specialité
iv. De hoeveelheid/sterkte per eenheid.
v. De toedieningsvorm.
vi. De totale hoeveelheid.
vii. Wijze van gebruik
viii. Handtekening arts.
ix. Naam, adres en eventueel leeftijd van de patiënt.
c. Voor geneesmiddelen, vallend onder de opiumwet gelden
aanvullende regels. (zie blz. 94 farmacotherapie op maat)
d. Standaard receptafkortingen:
i. d. = da = geef
ii. f. = fac = maak
iii. R.= Recipe = neem
iv. S.= Signa = teken/schrijf op het etiket
e. (parenterale) toediening
f. Therapietrouw bevorderen
a. Betrek patiënt bij keuze.
b. Eenvoudig doseringsschema en korte doseerduur.
c. Goede relatie met de patiënt.
i. Informatie over werking: Effect, termijn waarop het effect
verwacht kan worden, duur therapie en welke klachten
kunnen blijven.
ii. Bijwerking: veel voorkomende, hinderlijke en gevaarlijke
bijwerkingen voor de patiënt.
iii. Instructies over inname, dosering, tijdstip, hoe lang,
bewaaradviezen.
iv. Waarschuw mogelijke interacties, maximale dosis,
beïnvloeding reactievermogen, afmaken van de kuur,
verkleuren urine/ontlasting
Stap
6
Evaluatieplan opstellen, controle geneesmiddelentherapie.
Passieve of actieve controle: geef niet te veel informatie, bepaal wat wel en wat
niet!
Doel controle is of de therapie wel het probleem heeft opgelost. Soms aanvullen
met lich. onderzoek of lab-aanvragen. (plasmaspiegel)
Effectief
Veilig
Onveilig Is het basisgeneesmiddel juist?
Is de patiënt voldoende
geïnstrueerd?
Is de patiënt voldoende
therapietrouw?
Is de controle correct
uitgevoerd?
ineffectief
Is de diagnose juist?
Is het basisgeneesmiddel juist?
Is de patiënt voldoende
geïnstrueerd?
Is de patiënt voldoende
therapietrouw?
Is de controle correct
uitgevoerd?
Is de diagnose juist?
Is het basisgeneesmiddel juist?
Is de patiënt voldoende
geïnstrueerd?
Is de patiënt voldoende
therapietrouw?
Is de controle correct
uitgevoerd?
Effectief, dan kan gestopt worden.
Niet effectief, alle stappen van het model opnieuw doornemen.
Plasmaspiegelbepalingen: Nodig bij verband tussen therapeutische en/of toxische
effecten. Anders heeft het bepalen van de spiegel geen zin.