Inschrijfformulier huisartsenpraktijk Lind
advertisement
Huisartsenpraktijk Lind Irene Vorrinkplein 40F 1506 WR Zaandam Tel: 075-6 16 34 63 www.huisartszaandam.praktijkinfo.nl AGB Code: F.C. Lind: S. Lind-Hardeman: Praktijk: 010 24279 010 24280 010 53536 Ondergenoemde patient gaat akkoord met de inschrijving bij Huisartsenpraktijk Lind: ( 1 inschrijfformulier per persoon) Achternaam: Meisjesnaam: Voorletter(s): Voornamen: Roepnaam: Geboortedatum: Geboorteplaats: Geslacht: Straat: Huisnummer: Postcode: Plaats: Telefoonnummer: Burgerlijke staat: Beroep: E-mail adres: BSN nummer : Zorgverzekeraar : Verzekerdennummer: Vorige huisarts: Naam: Adres: Plaatsnaam: Nieuwe apotheek: Handtekening: Datum inschrijving: ………/…………/…………. Man / Vrouw Medische gegevens: Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? ( bijv. penicilline, lactose). Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen: wat zijn de bijwerkingen? Geneesmiddel en/of hulpstof: Gebruikt u medicijnen? Zo, ja Naam geneesmiddel: Bijwerking: Hoeveel mg: Gebruik per dag: Gebruikt u zelfzorgmiddelen/alternatieve middelen/ voedingssupplementen? ( denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten) Zelfzorgmiddelen/ alternatieve middelen/ voedingssupplementen: Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen? Welk geneesmiddel geeft problemen? Welk probleem heeft u? Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen? JA NEE Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor? (omcirkelen wat van toepassing is) Ziekte: Suikerziekte Hart/vaatziekte Nierziekte Hoge bloeddruk Astma of COPD Epilepsie Andere ziekten: Zo ja welke? Bij U: Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Familie?: Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor? Ja Nee Zo ja, welke? Krijgt u een griepinjectie? Ja Zo ja, waarom? Nee Bent u onder behandeling van een specialist? Ja Zo ja, welke? Nee Bent u wel eens geopereerd? Ja Zo ja, waaraan en wanneer? Datum: Operatie: Heeft u ooit een ongeval gehad? Ja Zo ja, wanneer? Zij er blijvende gevolgen? Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn. ( Hieronder kunt u deze onderwerpen aangeven) Leefstijl: Rookt u? Ja Zo ja, wat rookt u en hoeveel per dag? Wat? Gebruikt u alcohol? Ja Zo ja, wat en hoeveel? Wat? Nee Hoeveel? Nee Hoeveel? Gebruikt u drugs? Ja Zo ja, wat en hoeveel? Wat? Nee Hoeveel? Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg. Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven. Datum: Handtekening:
