Inschrijfformulier voor nieuwe patiënten
advertisement
Dr. R.A.B. Franke & Dr. D.E.P. Werkhoven-Meulblok Ratelaar 38a 3434 EW Nieuwegein T: 030-606 4800 Inschrijfformulier voor nieuwe patiënten. Persoonsgegevens Achternaam Meisjesnaam Voorletters Roepnaam Geboortedatum Geboorteplaats Geslacht Beroep Burgerlijke staat Adresgegevens Straatnaam Huisnummer Postcode Woonplaats Telefoonnummer Mobiel Email Verzekeringsgegevens en BSN nummer Naam zorgverzekeraar Verzekeringsnummer Verzekering begindatum Burger Service Nummer (BSN) Gegevens vorige huisarts Naam Adres Woonplaats Telefoonnummer Email Gegevens vorige apotheek Naam Adres Woonplaats Telefoonnummer Email Medische gegevens Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo ja, voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen? Ja/Nee Gebruikt u medicijnen? Ja/Nee Zo ja, naam geneesmiddel, dosering, gebruik of voeg apart een medicatielijst toe (bijvoorbeeld van uw apotheek) Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen? Ja/Nee Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor Suikerziekte Bij u In uw familie Ja/Nee Ja/Nee Hart/vaatziekte Ja/Nee Ja/Nee Nierziekte Ja/Nee Ja/Nee Hoge bloeddruk Ja/Nee Ja/Nee Astma of COPD Ja/Nee Ja/Nee Epilepsie Ja/Nee Ja/Nee Andere ziekten, namelijk: Ja/Nee Ja/Nee Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor? Ja/Nee Zo ja, welke Krijgt u een griepvaccinatie? Ja/Nee Zo ja, waarom? Bent u onder behandeling van een specialist? Ja/Nee Zo ja, bij welk(e) specialisme(n) en in welk ziekenhuis? Bent u wel eens geopereerd? Zo ja, waaraan en wanneer? Ja/Nee Hebt u ooit een ongeval gehad? Zo ja, wanneer? Zijn er blijvende gevolgen? Ja/Nee Rookt u? Zo ja, hoeveel sigaren/sigaretten per dag? Ja/Nee Gebruikt u alcohol? Ja/Nee Gebruikt u druks? Zo ja, hoeveel consumpties per dag/per week? Zo ja welke? Ja/Nee Geeft u toestemming voor het opvragen en Ja/Nee uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg. Geeft u toestemming voor het opvragen van Ja/Nee medicatiegegevens bij uw vorige apotheek? Geeft u toestemming voor het uitwisselen van gegevens met het ziekenhuis in het kader van een behandeling Geeft u toestemming voor het opvragen van gegevens bij andere zorgverleners? Geeft u toestemming voor het beschikbaar stellen van gegevens aan andere zorgverleners? Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ondertekening Ondergetekende verklaart hierbij dat hij/zij Handtekening sinds staat ingeschreven bij Huisartsen Zorgplein Zuid, praktijk Franke & Werkhoven Datum
