inschrijfformulier - huisarts

INSCHRIJFFORMULIER
Huisartsenpraktijk E.A. Oelen
Veentuinen 26
9551 BZ Sellingen
Tel 0599-322216
Fax 0599-323216
Welkom in onze praktijk! Wij verzoeken u vriendelijk onderstaande gegevens zo volledig mogelijk in
te vullen. Denkt u daarbij vooral ook aan uw medicatiegebruik (ook de zogenaamde
zelfzorgmiddelen) en eventuele allergieën. Wilt u uw vorige huisarts vragen uw medisch dossier op
te sturen naar bovenvermeld praktijkadres?
Indien u uw kind ook wilt inschrijven graag voor elk kind een apart inschrijfformulier invullen.
Achternaam:
Meisjesnaam:
Voorletters:
Roepnaam:
Geboortedatum:
Geslacht :
M/V
Burgerlijke staat:
Adres + huisnummer:
Postcode + Woonplaats
Telefoonnummer:
Mobiel:
Naam Zorgverzekeraar
Polis nummer:
BSN Nummer:
(Burgerservice nummer)
1
Naam vorige huisarts
Adres:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Vorige apotheek:
Adres:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Medische gegevens:
Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen?
( Bijv. penicilline, lactose)
Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/ of hulpstoffen en wat zijn de bijwerkingen?
Geneesmiddel en/ of hulpstof:
Bijwerking:
Gebruik u medicijnen?
Naam geneesmiddel:
□ Ja
□ Nee
Dosering
Gebruik
Bij gebruik van meer dan 3 middelen deze graag op de achterzijde van dit formulier vermelden
Gebruikt u zelfzorgmiddelen/ alternatieve middelen/ voedingssupplementen?
(denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)
Ik ga akkoord met het door de huisarts verstrekken van mijn patiënten- en medicatiegegevens aan
zorgverleners (OPT-IN regeling)
□ Ja
Datum:
□ Nee
Handtekening
2
Formulier ten behoeve van kennismakingsgesprek
Heeft u problemen met het gebruik van een
geneesmiddel?
(bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen, oog druppelen,
spuiten insuline, vergeten op tijd in te nemen?
Welk geneesmiddel geeft problemen?
Welk probleem heeft u?
Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?
□ Ja
□ Nee
Heeft u een chronische ziekte of komt deze voor in uw familie?
Bij u:
In uw familie:
Suikerziekte:
Hart/vaatziekte:
Nierziekte:
Hoge bloeddruk:
Astma of COPD:
Epilepsie:
Andere ziekten:
Krijgt u een griepvaccinatie?
□ Ja
□ Nee
□ Ja
□ Nee
□ Ja
□ Nee
□ Ja
□ Nee
□ Ja
□ Nee
□ Ja
□ Nee
Bij u:
□ Ja
□ Nee
Bent u onder behandeling van een
specialist?
□ Ja
□ Nee
□ Ja
□ Nee
□ Ja
□ Nee
□ Ja
□ Nee
□ Ja
□ Nee
□ Ja
□ Nee
In uw familie:
Zo ja, waarom
□ Ja
□ Nee
3
Zo ja, bij wie/ welk ziekenhuis
Bent u weleens geopereerd?
□ Ja
□ Nee
Zo ja, waarom en wanneer?
Heeft u ooit een ongeval gehad?
□ Ja
□ Nee
Zo ja, wanneer?
Zijn er blijvende gevolgen?
Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn:
Hieronder kunt u deze onderwerpen aangeven:
Leefstijl:
Rookt u?
□ Ja
□ Nee
Zo ja, hoeveel sigaren/sigaretten per dag? Sinds
wanneer?
Gebruikt u alcohol?
□ Ja
□ Nee
Zo ja, hoeveel consumpties per dag/ per week?
Gebruikt u drugs?
□ Ja
□ Nee
Zo ja, welke?
4
Welkomstbrief Apotheekhoudende huisartsenpraktijk E.A Oelen
Graag willen we u, namens het team van de apotheekhoudende huisartsenpraktijk E.A
Oelen, van harte welkom heten.
Om u te kunnen inschrijven als patiënt hebben wij uw gegevens nodig.
Vul daarom onderstaande formulieren zo zorgvuldig mogelijk in. Het eerste formulier
betreft uw persoons- en verzekeringsgegevens en medicatiegebruik. Het tweede
formulier is een leidraad voor een kennismakingsgesprek. Het is prettig om zo’n gesprek
te voeren maar uiteraard is dit niet verplicht.
Geneesmiddelenpaspoort/medicatieoverzicht:
Bij het verstrekken van nieuwe medicijnen of bij wijzigingen in het medicijngebruik
ontvang u van ons een medicatieoverzicht. Houdt dit overzicht altijd bij u en neem dit
mee als u naar een ander zorgverlener gaat. Met dit medicatie overzicht is een volgende
zorgverlener goed geïnformeerd over uw medicijngebruik, ook in geval van spoed.
Hieronder volgen in het kort een paar praktische zaken omtrent de gang van zaken in
onze praktijk:
Medicatie
Krijgt u een recept mee vanuit het ziekenhuis, dan kunt u deze gedurende de gehele dag
inleveren aan de balie. Indien op voorraad krijgt u de medicatie gelijk mee naar huis,
indien het besteld moet worden kunt u het de volgende dag afhalen vanaf 09.00u.
Herhaal medicatie
Via de receptenlijn (24 uur per dag)
0599 - 32 31 63
Via de container in de hal
In beide gevallen staat de medicatie na 2 werkdagen voor u klaar. Moet het om een
bepaalde reden eerder, meldt u dit dan aan de assistente.
Openingstijden
Onze apotheekhoudende huisartsenpraktijk is geopend op werkdagen van 8.00 –
17.00 uur
Voor afspraken kunt u bellen tussen 8.00 -10.00
0599 32 22 16
Bij spoed belt u (gedurende de gehele dag)
0599 32 32 89
Het terugbelspreekuur is van 13.00- 13.30u
Hiervoor kunt u afspraak maken bij de assistente.
De apotheek is geopend van 8.00-12.00 en s middags tussen 16.00- 17.00 (alleen
afhalen herhaalmedicatie)
5
Retourneren oude geneesmiddelen
Het is mogelijk om u oude geneesmiddelen retour te brengen naar ons, wij zullen ze dan
voor u vernietigen. U kunt ze ook in de chemobox bij u in de buurt afleveren.
POH
Voor de controle van diabetes- en longpatienten, injecties, bloeddrukcontroles etc kunt
u op maandag en donderdag terecht bij onze praktijkondersteuner mw C. Koote. U
dient hiervoor wel een afspraak te maken.
Spreekuur doktersassistente
Op dinsdag, woensdag en vrijdag houdt de doktersassistente haar spreekuur van
14.00 tot 15.00u . U kunt bij haar terecht voor o.a. het maken van een uitstrijkje,
bloeddrukcontrole, injecties (bv de prikpil) en wondverzorging.
Het wrattenspreekuur is elke eerste woensdag van de maand van 14.00 tot 15.00
Het doktersassistente spreekuur vervalt op deze dag.
Zijn er nog vragen naar aanleiding van onze welkomstbrief of heeft u andere vragen dan
horen wij ze graag.
Met vriendelijke groeten,
Het team van Apotheekhoudende huisartsenpraktijk E.A Oelen
6