Huisartsenpraktijk Asklepios

Barneveld, 2016
Geachte heer/mevrouw,
Welkom in onze huisartsenpraktijk. Onlangs hebt u zich als nieuwe patiënt aangemeld. Om u zo goed
mogelijk van dienst te kunnen zijn, willen wij u vragen om uw medewerking te verlenen bij het
verstrekken van uw (medische) gegevens.
Toegevoegd is een vragenlijst. Deze vragenlijst is bedoeld om een inzicht te krijgen in uw (medische)
gegevens. Per persoon krijgt u een eigen vragenlijst. Deze gegevens zullen met zorgvuldigheid en
geheimhouding behandeld worden.
Wij verzoeken u om aan uw vorige huisarts te vragen uw medische gegevens naar ons op te sturen.
Wilt u ook aan uw zorgverzekeraar doorgeven dat u bij ons bent ingeschreven?
Wij danken u vriendelijk voor uw medewerking en zien uit naar een prettige samenwerking.
Met vriendelijke groet,
Huisartsenpraktijk Asklepios.
Huisartsenpraktijk Asklepios
Bent u samenwonend met een patiënt uit onze praktijk?
Zo ja: Naam:…………………………………….
Geboortedatum:………………………
Huisarts: ……………………………….
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Datum:...........................................................
Naam:............................................................
Voorletters:............................
M/V
Voornaam:…………………………………………..
Geb.datum:....................................................
Geboorteplaats:........................................
Adres:............................................................
Postcode:..................................................
Telefoonnummer:..........................................
Mobiel:......................................................
E-mail:...........................................................
Beroep/werkzaamheden:.....................................................
BSN-nummer:........................................................................
Naam verzekering:........................................
Verzekeringsnummer:..............................
Apotheek:..............................................................................
Vorige huisarts:.............................................
Adres:..........................................
Zou u zo vriendelijk willen zijn om een kopie van uw ID-bewijs bij te voegen?
------------------------------------------------------------------------------------------------------------Gezin en Wonen:
º Alleenwonend
º Samenwonend
º Gescheiden sinds:
º Weduwe/weduwnaar sinds:
º Gehuwd
º inwonend bij:
Heeft u kinderen?
º Ja
º Nee
Heeft u alle kindervaccinaties gehad?
º Ja
º Nee
Gezondheid en ziekten:
Lijdt u aan een van de onderstaande ziektes en/of aandoeningen?
º
º
º
º
º
º
º
º
º
º
º
º
º
Astma/COPD (longziekten)
Diabetes Mellitus (suikerziekte)
Hypertensie (hoge bloeddruk)
Hypercholesterolemie (hoog cholesterol)
Hart- en vaatziekten (hartaanval, beroerte of ander lijden van de vaten)
Osteoporose (botontkalking)
Lever- of darmziekten
Schildklierziekten
Epilepsie
Psychische klachten
HIV/ Aids
Borstkanker
Andere vormen van kanker, namelijk:
º Andere ziekten, namelijk:
Huisartsenpraktijk Asklepios
Ziekten in de familie:
Komen in uw familie ziekten met een erfelijk karakter voor? (Zoals bijv. Diabetes, hoge bloeddruk o.i.d?)
º Ja
º Nee
Zo ja, welke en bij wie?
................................................................................................
................................................................................................
Heeft u ooit een van de volgende onderzoeken gehad?
Mammografie (borstonderzoek)
Baarmoederhalsuitstrijkje
HIV-test
º Ja
º Ja
º Ja
º Nee
º Nee
º Nee
Bent u ooit in het ziekenhuis opgenomen geweest?
º Ja
º Nee
Zo ja, wanneer, waarvoor en waar?
............................................................................................
............................................................................................
Bent u op dit moment onder behandeling van een specialist?
º Ja
º Nee
Specialisme:.................................
Specialisme:.................................
Specialisme:.................................
Specialisme:.................................
Ziekte:.................................
Ziekte:.................................
Ziekte:.................................
Ziekte:.................................
Geneesmiddelen:
Gebruikt u geneesmiddelen?
º Ja
º Nee
Naam Medicatie
Dosering
Frequentie
Huisartsenpraktijk Asklepios
Allergie
Bent u overgevoelig (allergisch) voor:
º Geneesmiddelen (zo ja, welke)...............................................
º Bepaald eten of drinken.........................................................
º andere stoffen......................................................................
Roken:
Rookt u/heeft u gerookt?
º Ja
º Nee
Zo ja, gestopt sinds ……… na ………..jaar gerookt te hebben
Alcohol:
Gebruikt u alcohol?
º Ja
º Nee
Zo ja, hoeveel consumpties per week:......................................
Drugs:
Gebruikt u drugs?
º Ja
º Nee
Zo ja, welke drugs gebruikt u:...................................................
Sport:
Sport u?
º Ja
º Nee
Zo ja, welke sport:.................................................................
Afspraken/ wensen:
Zijn er afspraken m.b.t. wilsbeschikking?
º Ja
º Nee
Ruimte voor toelichting:
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
..............................................................................................
Hierbij geef ik toestemming tot communicatie van medische gegevens met de apotheker als dat nodig is
voor mijn gezondheid.
Datum:……………………….
Handtekening:………………………………………….
U kunt de gegevens inclusief het kopie van de ID-bewijs retourneren naar:
Huisartsenpraktijk Asklepios
Nieuwe Markt 1-D
3771 CB Barneveld
E-mail: [email protected]
Afgeven bij de huisarts mag natuurlijk ook