Verwijsbrief voor de Generalistische Basis GGZ Datum : Naam (huis

Verwijsbrief voor de Generalistische Basis GGZ
Datum
:
Naam (huis)arts
:
AGB-code (huis)arts
:
Naam Patiënt
:
Geboortedatum
:
Adres
:
Bsn:
Geachte collega,
Bovengenoemde patiënt(e) verwijs ik naar de Generalistische Basis GGZ.
Ik vermoed dat er sprake is van een DSM stoornis (verzekerde zorg):
o
Autisme (autisme, Rett, Asperger)
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
AD(H)D (Aandachtstekort stoornis)
Psychische stoornis door een somatische aandoening
Aan middel gebonden stoornis (verslaving)
Stemmingsstoornis
Angststoornis (paniek, (sociale) fobie, dwang, PTSS, GAS)
Burn-out (ongedifferentieerde somatoforme stoornis)
Stoornis in de lichaamsbeleving
Eetstoornis (anorexia, bulimia)
Stoornis in de impulsbeheersing
Persoonlijkheidsstoornis
Stoornis in de ontwikkeling
Overige stoornissen in de kindertijd
Pervasieve ontwikkelingsstoornis
Seksuele stoornis (voor zover nog vergoed)
Anders…
En/of van (onverzekerde zorg):. Soms wordt het vergoed vanuit de aanvullende verzekering.
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Relatieproblemen
Werkgerelateerde problemen
Aanpassingsstoornis
Slaapstoornis
Seksuele problemen
Psychische problemen door kanker of een chronische ziekte
Opvoedingsproblemen
Gezinsproblemen
Anders…
Eventuele aanvullende informatie (achtergronden/klachten/hulpvraag/bijzonderheden/medicatie):
Met vriendelijke groet,
Handtekening arts: