Verwijsbrief voor de Generalistische Basis GGZ

Verwijsbrief voor de Generalistische Basis GGZ
Datum
:
Naam huisarts
:
AGB-code huisarts
:
Naam Patiënt
:
Geboortedatum
:
Adres
:
Geachte collega,
Bovengenoemde patiënt(e) verwijs ik naar de Generalistische Basis GGZ.
Ik vermoed dat er sprake is van een DSM stoornis (verzekerde zorg):
o
Autisme (autisme, Rett, Asperger)
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
AD(H)D (Aandachtstekort stoornis)
Psychische stoornis door een somatische aandoening
Aan middel gebonden stoornis (verslaving)
Stemmingsstoornis
Angststoornis (paniek, (sociale) fobie, dwang, PTSS, GAS)
Burn-out (ongedifferentieerde somatoforme stoornis)
Stoornis in de lichaamsbeleving
Eetstoornis (anorexia, bulimia)
Stoornis in de impulsbeheersing
Persoonlijkheidsstoornis
Stoornis in de ontwikkeling
Overige stoornissen in de kindertijd
Pervasieve ontwikkelingsstoornis
Seksuele stoornis
En/of van (onverzekerde zorg):. Soms wordt het vergoed vanuit de aanvullende verzekering.
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Relatieproblemen
Werkgerelateerde problemen
Aanpassingsstoornis
Slaapstoornis
Seksuele problemen
Psychische problemen door kanker of een chronische ziekte
Opvoedingsproblemen
Gezinsproblemen
Anders…
Eventuele aanvullende informatie (achtergronden/klachten/hulpvraag/bijzonderheden/medicatie):
Met vriendelijke groet,
Paraaf: