Verwijsbrief psychologie

Naam verwijzer
Psychologenpraktijk BasisGGZ
Behandelcentrum van het zuiden
Postbus 90103
4800 RA Breda
T 0638685523
S.S.D. den Hamer- Lo-A-Njoe
D. Yassa
Datum:
Verwijzing huisarts voor generalistische basis GGZ
Betreft:
Naam cliënt:
Geboortedatum:
Adres:
Telefoonnr:
BSN:
Verzekering:
Geachte heer/mevrouw,
Er is sprake van een (vermoeden van een) DSM benoemde psychische stoornis bij een van
mijn patiënten. Met deze verwijsbrief wil ik u graag verzoeken nadere diagnostiek en
behandeling in gang te zetten.
De verwijzing betreft:
0 Generalistische basis GGZ (patiënten met lichte tot matige problematiek)
Vraagstelling, reden verwijzing
1. Klacht of hulpvraag van de patiënt:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………
1. B. verwijzing is eigen initiatief van cliënt ja/nee
2. (Vermoeden van) DSM benoemde psychische stoornis:
0 Angststoornis
- Bijvoorbeeld: paniekstoornis, gegeneraliseerde angststoornis, sociale angst/sociale
fobie, posttraumatische stressstoornis, obsessief-compulsieve stoornis, anders, te
weten: ………………………………………………………………………………………….
Voorbeeldverwijsbrief
Deze rapportage is gebaseerd op de huidige psychologische en medische status en heeft derhalve een beperkte
geldigheidsduur. De bevindingen hebben alleen betrekking op de aan de rapportage ten grondslag liggende vraagstelling en
kunnen niet zonder meer dienen voor de beantwoording van andere vragen.
Pagina 1 van 2
0 Stemmingsstoornis
- Bijvoorbeeld: depressieve stoornis, bipolaire stoornis, dysthyme stoornis, anders, te
weten: …………………………………………………………………………………………
0 Dementie en amnestische en andere cognitieve stoornissen
- Bijvoorbeeld: (Alzheimer, Vasculaire) dementie (zonder/met gedragsstoornis), anders
te weten: ……………………………………………………………………………………….
0 Somatoforme stoornissen:
- Bijvoorbeeld ongedifferentieerde somatoforme stoornis, somatiesatiestoornis anders
te weten:………………………………………………………………………………………
Huisbezoek noodzakelijk: ja/nee
Patiëntgegevens
3. Medische voorgeschiedenis
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
4. Huidige medicatie
……………………………………………………………………………………………………………
Procedurevoorstel
(Voorstel voor samenwerking: geef aan hoe u betrokken wilt blijven)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Met vriendelijke groet,
Naam
AGB:code
Handtekening:
Voorbeeldverwijsbrief
Deze rapportage is gebaseerd op de huidige psychologische en medische status en heeft derhalve een beperkte
geldigheidsduur. De bevindingen hebben alleen betrekking op de aan de rapportage ten grondslag liggende vraagstelling en
kunnen niet zonder meer dienen voor de beantwoording van andere vragen.
Pagina 2 van 2