Verwijsformulier

Faxnummer
0413-31 95 40
Verwijsformulier GB-GGZ/SGGZ
Naam cliënt(e):
Geboortedatum:
Adres:
Verwijsdatum:
Bovengenoemde cliënt(e) verwijs ik voor:
 GB-GGZ
diagnostiek/behandeling met (het vermoeden van) een DSM-stoornis.
Verzekerde zorg
Niet verzekerde zorg
 depressie/stemmingsstoornis
 angststoornis (paniek, sociale angst, fobie)
 dwangstoornis (dwanghandelingen of
 sub-klinisch (wel functioneringsklachten,
dwanggedachten)
 post traumatische stress stoornis/ acute
stressstoornis (EMDR)
 ongedifferentieerde somatoforme stoornis
(lichamelijke reacties t.g.v. chronische stress, onverklaarbare
lichamelijke klachten)
 somatoforme stoornis (chronische pijn, rug schouder
enz, hoofdpijn/ migraine)
 seksuele stoornis
 eetstoornis
 verslavingsstoornis
 persoonlijkheids/ gedrags-stoornis
 ontwikkelingsstoornis (AD(H)D, autisme spectrum)
geen diagnose)
 verwerkings/aanpassingsproblemen
(door ziekte of verlies) *
 slaapstoornis (problemen met in- doorslapen)*
 relatieproblematiek
 specifieke fobie (bv vliegangst, lift angst zonder
dagelijks lijden)
 EMDR behandeling overige (niet PTSS of
acute stressstoornis b.v. dwang, paniek, verwerking ,
(chronische) pijn enz)
 werkgerelateerde problematiek (burn-out
e.d.)
 leerproblemen (spelling, lezen enz. bv dyslexie,
dyscalcul)
 levensfase / identiteitsproblematiek *
* Wanneer dit de primaire problematiek is, wordt behandeling binnen de GBGGZ niet vergoed vanuit de basisziektekostenverzekering.
 S-GGZ (neuro-psychologisch onderzoek/behandeling/psychotherapie voor meervoudige/complexe klachten met een lange duur)
Korte omschrijving aard van de klachten:
Reden van verwijzing naar S-GGZ:
Relevante voorgeschiedenis (evt in bijlage sturen):
Vermoedelijke diagnose:
Huisartsenpraktijk:
Plaats:
Naam verwijzer:
AGB-code verwijzer:
Handtekening/praktijkstempel
Medicatie:
Uitkomst screeningstool:
Terugkoppeling
(met toestemming van cliënt en via zorgmail):
 na eerste bevinding/diagnostiek
 bij afsluiting