Verwijsformulier GBGGZ

Verwijsformulier GBGGZ
S.v.p. dit formulier ingevuld meegeven aan cliënt of naar ons sturen:
Mail: [email protected] | Zorgmail: [email protected] | Fax: 073-6135501
Naam verwijzer:
AGB-code verwijzer:
Naam cliënt:
Geboortedatum:
Adres:
BSN:
Woonplaats:
Verzekering:
Telefoonnummer:
Verwijsdatum:
Geachte collega,
Bovengenoemde cliënt(e) verwijs ik voor Generalistische Basis GGZ (GBGGZ) i.v.m. vermoeden
van een psychische stoornis (DSM).
eventueel (1) aangeven van welke DSM-stoornis(sen) er volgens u vermoedelijk sprake is/zijn. Eventueel
onderbouwen met behulp van een ‘gevalideerde screeningstool GGZ’ (2) :
O Angststoornis
O Depressie / Stemmingsstoornis
O Somatoforme stoornis
O Seksuele stoornis
O Eetstoornis
O Persoonlijkheidsstoornis
O Impulsregulatiestoornis
O AD(H)D
O Ontwikkelingsstoornis /Autismespectrum-stoornis (jeugd)
O Overige stoornissen kindertijd
O Verslavingsstoornis
O Cognitieve stoornis (mild)
O slaapstoornis
O aanpassingsstoornis (3)
O relatieproblematiek (3)
O werkgerelateerde problematiek (3)
O rouwreactie (3)
O levensfase-/identiteitsproblematiek (3)
(1) vereist voor verzekerden van CZ, Menzis en Achmea.
(2) vereist voor verzekerden van CZ. Wij kunen deze screening voor u verzorgen met behulp van online vragenlijsten.
(3) wanneer dit primaire problematiek is, wordt dit niet vergoed vanuit de basisverzekering, mogelijk wel vanuit een
aanvullende verzekering.
Toelichting:
Met vriendelijke groet,
(Handtekening)