verwijsformulier-PsyM

AGB-Code instelling: 22220735
Omdat de Regeling Voorschriften bij verwijzing in 2014 is gewijzigd, kunnen wij alleen dit
volledig ingevulde formulier in behandeling nemen. Bij voorkeur vragen wij een verwijzing
via Huisarts of behandelende specialist!
Patiëntgegevens
achternaam patiënt
Gegevens verwijzer
naam verwijzer
meisjesnaam
voorletters
indien van toepassing
voorletters
roepnaam
geboortedatum
geslacht
adres
PC + woonplaats
telefoon nr. (vast)
mobiel nr.
BSN-nummer
e-mailadres patiënt
contactpersoon
O vrouw
O man
Naam:
persoonlijke
AGB-code
functie
adres
PC + woonplaats
telefoon
e-mail verwijzer
datum verwijzing
type verwijzer
O huisarts / bedrijfsarts
O medisch specialist
O ggz instelling
O Bureau Jeugdzorg /
Centrum Jeugd en Gezin
handtekening
verwijzer +
praktijkstempel
Relatie tot patiënt:
tel. contactpersoon
verzekering
verwijzing naar
O generalistische basis-ggz
O gespecialiseerde ggz
polisnummer
1.
Voornaamste klachten van de patiënt
2. Wat denk u, als verwijzer dat er aan de hand is
(om de vermoede DSM stoornis aan te geven, kunt u één of meer vakjes aankruisen)
O stoornis in de ontwikkeling (bv. autisme)
O delirium, dementie, amnestische/andere cognitieve stoornis
Pag. 1
O somatoforme stoornis
O nagebootste stoornis
versie november 2014: dit formulier ingevuld sturen naar locatie of mailadres: [email protected]
AGB-Code instelling: 22220735
O psychische stoornis door somatische aandoening
O aan middelen gebonden stoornis
O schizofrenie en andere psychotische stoornis
O stemmingsstoornis
O angststoornis
O persoonlijkheidsstoornis
Complexiteit/ Ernst van de problematiek:
3.
O laag
Risico van ‘niet behandeling’
O laag
(bv. kans op suïcide, verwaarlozing, mishandeling, etc.):
O dissociatieve stoornis
O seksuele stoornis / genderidentiteitsstoornis
O eetstoornis
O slaapstoornis
O stoornis in de impulsbeheersing
O anders: ………………………………………
O matig
O hoog
O matig
O hoog
4. Duur van de klachten:
5. Eerder hulpverlening of behandeling (voorgeschiedenis):
(wilt u gegevens voorgaande behandeling meesturen?)
6. Medicatie + lab gegevens:
Pag. 2
versie november 2014: dit formulier ingevuld sturen naar locatie of mailadres: [email protected]
AGB-Code instelling: 22220735
7. Gaat het bij deze verwijzing om bemoeizorg?
(M.a.w. wil deze patiënt eigenlijk niet behandeld worden?)
Pag. 3
O ja
O nee
versie november 2014: dit formulier ingevuld sturen naar locatie of mailadres: [email protected]