Aanmeldingsformulieren voor de specialistische GGZ

Aanmeldingsformulieren voor de specialistische GGZ
Wilt u dit formulier volledig invullen? Daarna kunnen wij uw aanmelding in behandeling nemen. Dank
voor uw moeite
Datum aanmelding:
Het betreft een verwijzing van een:
 cliënt ACM
 slachtoffer van Mensenhandel – niet ACM
 cliënt Centrum Seksueel Geweld
 vluchteling met verblijfsvergunning en zorgverzekering
 asielzoeker in procedure
 uitgeprocedeerde asielzoeker (onverzekerbaar, zonder verblijfsvergunning)
Patiëntgegevens
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
Geslacht
Adres
Burgerlijke staat
Verblijfadres:
Postadres:
Straat + huisnummer
Postcode + plaats
Telefoonnummer
E-mail
V-nr / BSN-nummer
Woonsituatie
Land van herkomst
In Nederland sinds
Tolk nodig
Taal
Zorgverzekeraar /
Polisnr verzekering
Contactpersoon 1
Naam en relatie
Contactpersoon 2
Naam en relatie
Telefoon
Telefoon
Naam Apotheek
Telefoonnummer
Faxnummer
Advocaat
Telefoonnummer
Faxnummer
Gegevens huisarts: N.B.: Vergeet niet de AGB-code, uw handtekening en stempel!
Naam Huisarts
Voorletters
AGB-code
Functie
Straat + huisnummer
Postcode + plaats
Telefoonnummer
Faxnummer
Email verwijzer
Datum verwijzing
Type Verwijzer
(Huisarts/bedrijfsarts,
GGZ instelling, anders?)
Praktijkstempel
verwijzer
Handtekening
verwijzer
Wanneer bent u telefonisch bereikbaar?
Diagnostische gegevens
1. Aard van het trauma

Fysiek Geweld

Gevangenschap

Gewapende strijd, oorlogsgeweld

Ongeval verkeer / overig

Seksueel geweld

Natuurramp, brand, explosie

Andere:
2. Wat denkt u als verwijzer dat er aan de hand is (vermoeden DSM-stoornis)

Posttraumatische stress-stoornis

Stoornis door gebruik van alcohol/drugs

Psychotische stoornis

Stemmingsstoornis

Angststoornis

Persoonlijkheidsstoornis

Dissociatieve stoornis

Eetstoornis

Seksuele stoornis

Slaapstoornis

Impulscontrole stoornis

Stoornis bij kinderen en/of adolescenten
3. Verwijst u voor:

Diagnostiek

Second Opinion

Behandeladvies

Behandeling
4. Risico:
Suicide:
Impulscontroleverlies:
Psychose:
Verslaving alcohol/drugs:
Laag
Laag
Laag
Laag
Matig
Matig
Matig
Matig
Hoog
Hoog
Hoog
Hoog
De voornaamste klachten:
Gedacht kan worden aan: nachtmerries, verminderde eetlust, somberheid, etc.
Toelichting reden verwijzing:
Traumatische ervaringen in land van herkomst, tijdens vlucht en in Nederland.
Eerdere hupverlening of behandeling (voorgeschiedenis):
Gaarne ontvangen wij van u:
- alle gegevens betreffende huidige / voorgaande behandelingen
- medicatie
- lab-uitslagen
- recente somatische informatie.
Deze informatie graag als bijlage meesturen.
Stuur s.v.p. alle gegevens per post op naar:
Equator Foundation, t.a.v.: BAI (Bureau Aanmelding en Informatie), Nienoord 5, 1112 XE Diemen
(evt. via fax: 020-6253589). Indien u nog vragen heeft kunt u bellen met 020 – 840 7676 van 9.00 –
17.00 uur of via [email protected].