Aanmeldformulier

Aanvraagformulier externe verwijzer
t.a.v. Bureau Indicatie & Zorgbemiddeling
Carnissesingel 51
3083 JA Rotterdam
T (088) 3585348 – F (088) 3584011
@: [email protected]
Persoonlijke gegevens
Geboortenaam + Voorletters
Geboortedatum
Man
Vrouw
Burger Service Nr. (Sofinr.)
Straat en huisnummer
Postcode en Woonplaats
Telefoonnummer
GGZ Behandelaar
Naam:
Functie:
Instelling
Email:
Telefoonnummer
GGZ verwijzer
Naam:
Functie:
Instelling / adres / postcode
Mailadres
Telefoonnummer
Uw vraag
Waarbij heeft u hulp of zorg
nodig?
Waar moet de hulp geboden
worden?
BW met 24 uurs zorg
JA: voorkeur adres: ……………………………………………
BW beperkte begeleiding
JA: voorkeur adres:…………………………………………….
BZW op eigen adres
JA
Naam werkgever
/Uitkerende Instantie:
Naam Contactpersoon:
Ziektekostenverzekeraar
Polisnummer:
Bijgevoegd: kopie van ID
0 JA -let op: geen kopie ID betekent geen zorgaanbod
0 NEE omdat:
Bijgevoegd: GGZ Behandelplan met DSM IV diagnose
0 JA -let op: geen behandelplan betekent geen zorgaanbod
0 NEE , omdat:
Om beschermd te wonen, begeleiding aan huis of dagbesteding te kunnen krijgen is een geldige
indicatie (of afgegeven door het CIZ of afgegeven door de gemeente) nodig.
Is cliënt in bezit van een geldige indicatie:
0 JA – Let op: hiervan graag een kopie toevoegen
0 NEE deze is aangevraagd op ………………
Aanmeldformulier Wonen versie 11-02-2010
1
Indien dit formulier niet is ondertekend door de cliënt, wat is daarvan de reden?
Verklaring Cliënt / Toestemming Cliënt
In het kader van de gevraagde aanmelding verklaar ik hierbij toestemming te geven aan:
Mijn huisarts, verwijzer of behandelaar voor het verstrekken van de voor deze
aanvraag benodigde medische gegevens aan BAVO Europoort
Nee
De BAVO Europoort voor het zo nodig opvragen van medische gegevens bij mijn
huisarts, verwijzer, hulpverlener of behandelaar, UWV en/of SoZaWe
Nee
Bavo Europoort voor het verstrekken van de, voor deze aanvraag benodigde,
medische gegevens aan de betreffende gemeentelijke instantie
Nee
Ondertekening
Ja
Ja
Ja
Plaats:
Datum:
Handtekening:
Reden:
Wie heeft het
aanvraagformulier
ondertekend?
Naam:
Is deze aanvraag besproken
met de cliënt?
Aanmeldformulier Wonen versie 11-02-2010
Relatie tot cliënt
Ja
nee, omdat
2