Aanmelding Voorzet behandeling 1. Algemene gegevens

Aanmelding Voorzet behandeling
1.
Algemene gegevens
Persoonlijke gegevens cliënt
Achternaam
Voornaam
Roepnaam
Geboortedatum
Geboorteplaats
BurgerServiceNummer
:
:
:
:
:
:
Land:
Persoonlijke gegevens van de partner
Achternaam
:
Voorletter(s)
:
Geboortedatum
:
Geboorteplaats
:
Man
Vrouw
Land:
Indien de client 18 jaar of ouder is, is er sprake van een Juridische maatregel?
nee
ja, sprake van :
Mentorschap: Typ hier de naam van de mentor
Bewindvoering: Typ hier de naam van de bewindvoerder
Onder curatele stelling: Typ hier de naam van de curator
Rechterlijke machtiging: van
tot
2.
Gegevens netwerk
Gegevens vader (indien jonger dan 18 jaar)
Achternaam
:
Voorletters
:
Geboortedatum en plaats
:
Adres
:
Postcode en Woonplaats
:
te:
land:
Telefoon / GSM
E-mailadres
Beroep
:
:
:
Gegevens moeder (indien jonger dan 18 jaar)
Achternaam
:
Voorletters
:
Geboortedatum en plaats
:
Adres
:
Postcode en Woonplaats
:
Telefoon / GSM
:
E-mailadres
:
Beroep
:
te:
Samenlevingsvorm ouders
Gehuwd
Samenwonend
Duurzaam gescheiden , sinds
Apart wonend maar niet officieel gescheiden, sinds
Anders, te weten ……………………………………………..
Gegevens verwijzer
Instelling
:
Naam verwijzer
:
Functie
:
Adres Instelling
:
Postcode en vestigingsplaats :
Telefoonnummer
:
E-mailadres
:
Gegevens actieve behandelaar (indien afwijkend van verwijzer)
Instelling
:
Naam verwijzer
:
Functie
:
Adres Instelling
:
Postcode en vestigingsplaats :
Telefoonnummer
:
E-mailadres
:
Gegevens huisarts
Naam
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres
:
:
:
:
:
land:
3.
gekozen behandeling(en)
behandelmodules door u gekozen
psycho educatie
psychotherapie
cognitieve gedragstherapie
EMDR
mindfulness
sociale vaardigheden
beroepskeuzediagnostiek
(financiering is niet mogelijk via zorgverzekeraar; mogelijk via werkgever, UWV of u zelf)
4.
Actieve behandelgegevens
gegevens huidige behandelaar
Gegevens actieve behandelaar :
Instelling
:
Naam contactpersoon
:
functie
:
adres instelling
:
postcode en vestigingsplaats :
telefoonnummer
:
e-mailadres
:
5.
Classificatie vanuit de DSM IV
Uw huidige classificatie
As I
As II
As III
As IV
As V
Datum afgifte classificatie
Naam van de organisatie / behandelaar
6.
Medicatiegebruik
Huidige gebruik van medicatie
geen medicatie
:
:




wel medicatie nl:
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
Medicatie wordt verstrekt door
Psychiater
Huisarts
Anders nl;
7.
Bent u al ingeschreven bij Voorzet
ja
Voorzet Arbeid
Voorzet Begeleiding
nee
Heeft u het formulier volledig ingevuld?
U kunt het formulier via de mail terugsturen naar [email protected] of per post naar
Voorzet Behandeling
t.a.v. team aanmeldingen
Mollerusweg 70
2031 BZ Haarlem
Tevens willen wij binnen 3 weken de volgende documenten van u ontvangen (kan via post of
gescand per mail)
 een kopie van het psychiatrisch onderzoek, waaruit de diagnose ASS blijkt
 Toestemmingsverklaring verstrekken van informatie aan / door Voorzet ondertekend door u
 verwijsbrief van huisarts of een andere bevoegde behandelaar
 Een kopie van het intelligentieonderzoek (WISC-R / WAIS-III)
Mocht u nog vragen hebben of verder willen overleggen, kunt u ons
bellen : 023 7510520
mailen : [email protected]
Wij helpen u graag verder!