Aanmeldformulier externe aanmeldingen (CONCEPT)

Aanmeldformulier externe aanmeldingen
Klantvriendelijkheid vinden wij erg belangrijk. Om een zo snel mogelijke doorstroom in het aanmeldproces te
realiseren hebben wij een compleet ingevuld, ondertekend (door cliënt of wettelijk vertegenwoordiger)
aanmeldformulier nodig. Het gelijktijdig meezenden van relevante gegevens maakt onlosmakelijk deel uit van de
aanmeldprocedure. Welke gegevens dit zijn kunt u vinden onderaan dit aanmeldformulier.
Persoonlijke Gegevens
Achternaam
Voornaam
Adres
Geboortedatum
Telefoon
BSN
Nationaliteit
Spreektaal
Tussenvoegsel
Postcode en woonplaats
Geslacht
E-mailadres
Verblijfsstatus
Tolk nodig
man
vrouw
Ja
Nee
Burgerlijke staat
Alleenstaand
Weduwnaar/weduwe
Gehuwd
Samenwonend
Geregistreerd partnerschap
N.v.t.
Leefsituatie
Bij beide ouders
Bij vader
Eigen gezin
Bij moeder
Zelfstandig
Instelling, namelijk:
Gegevens eventuele partner
Achternaam
Voornaam
Adres
Geboortedatum
Telefoon
Dhr.
Mevr.
Tussenvoegsel
Informatie sturen
Postcode en woonplaats
E-mailadres
Gegevens Ouder 1
Achternaam
Voornaam
Adres
Geboortedatum
Telefoon
Dhr.
Mevr.
Tussenvoegsel
Informatie sturen
Postcode en woonplaats
E-mailadres
Gegevens Ouder 2
Achternaam
Voornaam
Adres
Geboortedatum
Telefoon
Dhr.
Mevr.
Tussenvoegsel
Informatie sturen
Postcode en woonplaats
E-mailadres
Overige betrokkene
Achternaam
Voornaam
Adres
Geboortedatum
Telefoon
Relatie tot cliënt:
Dhr.
Mevr.
Tussenvoegsel
Informatie sturen
Postcode en woonplaats
E-mailadres
Broer/zus
anders nl.
nieuwe partner ouder 1
nieuwe partner ouder 2
Overige betrokkene
Achternaam
Voornaam
Adres
Geboortedatum
Telefoon
Relatie tot cliënt
Versie 21-03-2013
Dhr.
Mevr.
Tussenvoegsel
Informatie sturen
Postcode en woonplaats
E-mailadres
Broer/zus
anders nl.
nieuwe partner ouder 1
pagina 1 van 4
nieuwe partner ouder 2
Aanmeldformulier externe aanmeldingen
Gegevens aanmelder/verwijzer
Naam
Organisatie
Relatie tot cliënt
Adres
Telefoonnummer
Postcode en plaats
E-mailadres
In geval van (gezins)voogdij
Naam voogd
Adres
Telefoonnummer
Postcode en plaats
E-mailadres
Rechtspositie
Vrijwillig
VOTS
Curatele
OTS
Mentorschap
Voogdij
Bewindvoering
Justitieel
RM voorwaardelijk
Anders, namelijk:
RM vrijwillig
IBS civielrechtelijk
Juridische status
Artikel 60
NIFP
Einddatum machtiging:
In geval van jeugdige jonger dan 18 jaar, gezag bij
Beide ouders
vader
moeder
anders, namelijk:
In geval van curatele
Naam curator
Adres
Telefoonnummer
Postcode en plaats
E-mailadres
In geval van mentorschap
Naam mentor
Adres
Telefoonnummer
Postcode en plaats
E-mailadres
In geval van bewindvoering
Naam bewindvoerder
Adres
Telefoonnummer
Postcode en plaats
E-mailadres
Huidige school, dagbesteding of werk
Locatienaam
Adres
Contactpersoon
Telefoonnummer
In geval van school, REC beschikking aanwezig?
REC-3
REC-4
Postcode en plaats
E-mailadres
Anders, namelijk:
Aangemeld bij andere aanbieders?
Ja, bij welke aanbieders?
Aanbieder:
Aanbieder:
Nee
Stand van zaken:
Stand van zaken:
Is er reeds een dossier bekend binnen de Amarantgroep?
Ja, waar?
Dossier bekend bij:
Locatie:
Nee
Dr. Leo Kannerhuis
Contactpersoon:
Amarant
Waar wilt u de gewenste ondersteuning ontvangen? (indien van toepassing)
Omgeving Breda / West Brabant
Omgeving Eindhoven / Zuidoost Brabant
Versie 21-03-2013
Omgeving Tilburg / Midden Brabant
Omgeving Den Bosch / Noordoost Brabant
pagina 2 van 4
Aanmeldformulier externe aanmeldingen
Gewenste ondersteuning (meerdere antwoorden mogelijk)
Verblijf / wonen / behandeling 24 uur
Ambulante ondersteuning
Poliklinische behandeling
Leren & werken / (kinder)dagbesteding
Logeren (alleen Amarant VG)
Anders nl.
Hulpvraag
Hulpvraag bij aanmelding cliënt:
Hulpvraag bij aanmelding van andere betrokkenen:
Behandeldoelen:
Indicatie
NIFP
BH-individueel
BG-individueel
BG-Groep
BH-Groep
Jeugdhulp
Klasse
1
2
Einddatum:
Einddatum:
Einddatum:
Einddatum:
Einddatum:
3
4
ZZP
Met behandeling
Met dagbesteding
6
Ja
Ja
Nee
Nee
7
Einddatum:
Zonder behandeling
Zonder dagbesteding
ZIN
PGB
Zorgzwaartepakket
1
2
3
Grondslag
VG
V&V
5
incl. vervoer
incl. vervoer
LVG
LG
4
5
SGLVG
ZG-aud
6
7
8
GGZ-C
ZG-vis
9
10
GGZ-B
Jeugdhulp (regulier)
Eventuele aanvullende informatie
VERKLARING
zonder ondertekende verklaring kan de aanmelding niet in behandeling worden genomen.
Naam ondergetekende (naam cliënt of wettelijk vertegenwoordiger*):
Verklaart hierbij akkoord te gaan met de aanmelding voor zorg- en/of dienstverlening bij Amarant en het
verstrekken van de benodigde informatie. Tevens geeft ondergetekende hierbij toestemming aan Amarant om,
indien noodzakelijk, relevante informatie in te winnen bij derden.
Plaats:
Datum:
Handtekening:
Relatie tot de cliënt:
* Indien de wettelijk vertegenwoordiger tekent:
Versie 21-03-2013
pagina 3 van 4
Aanmeldformulier externe aanmeldingen
VERPLICHT mee te sturen (bij voorkeur digitaal)
Het gelijktijdig meezenden van relevante gegevens maakt onlosmakelijk deel uit van de aanmeldprocedure. Zonder
deze gegevens kunnen wij uw aanmelding helaas niet in behandeling nemen.










Ingevulde en ondertekende akkoord verklaring (zie hierboven).
Diagnostische gegevens / psychologisch onderzoek met IQ bepaling
Zorg- of behandelplan
Rapportage van behandeling tot nu toe (inclusief school- en/of werkgegevens) en eventueel vervolgadvies
Beschrijving van eventuele bijkomende problematiek
Geldig indicatiebesluit
Kopie geldig identiteitsbewijs: ID-kaart of paspoort (bij ID-kaart beide zijden kopiëren).
REC-beschikking (indien van toepassing)
BOPZ-verklaring (indien van toepassing).
Onderbouwing verwijzer (indien aanwezig)
Het aanmeldformulier en de bijbehorende gegevens kunt u mailen naar:
[email protected]
Indien u er voor kiest deze informatie per post toe te zenden (postzegel niet nodig):
Amarant
T.a.v. Cliëntenservice
Antwoordnummer 80
5000 VB Tilburg
Voor vragen of hulp bij het invullen van het formulier kunt u contact opnemen met de afdeling
cliëntenservice, bereikbaar onder telefoonnummer: 0900-8066.
In te vullen door Amarant
Datum binnenkomst volledige aanmelding:
Versie 21-03-2013
pagina 4 van 4