AANVRAAGFORMULIER Project JEK

AANVRAAGFORMULIER Project JEK
Attentie: Een aanvraag kan niet worden ingediend door de ouders. Alleen door een verwijzende instantie.
Zie voor meer informatie de brochure.
Voor wie wordt de aanvraag gedaan?
Voor- en achternaam betrokken kind/kinderen:
1. ………………………………..…… meisje  jongen………Geb. datum: .............................
2. ………………………………..…… meisje  jongen………Geb. datum: .............................
3. ………………………………..…… meisje  jongen………Geb. datum: .............................
Naam ouders/verzorgers: dhr./mevr. ........................................................................................
dhr./mevr..........................................................................................
Burgerlijke staat:  Alleenstaand  Gehuwd  Ongehuwd  Samenwonend  Gescheiden
Adres:.......................................................................................................................................
Postcode + woonplaats: ..........................................................................................................
Telefoonnummer: ....................................................................................................................
Mailadres:.................................................................................................................................
Opmerking m.b.t. kind en/of gezinssituatie: ..............................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Voor welk doel wordt de aanvraag gedaan?
Omschrijving bestedingsdoel: ...................................................................................................
Wat is het volledige, noodzakelijke bedrag? € ..........................................................................
Welk bedrag kan zelf worden bijgedragen? € ..........................................................................
Motivatie: ..................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Beoordeling door verwijzer
Is er sprake van een minimum inkomen  Ja  Nee  Onbekend
Is er sprake van minimaal leefgeld
 Ja  Nee  Onbekend
Is gecontroleerd of bestaande regelingen zijn aangesproken?  Ja  Nee
(zie brochure “Project JEK”)
1e Verwijzer:
2e Verwijzer (leidinggevende of collega(e)):
Naam: .............................................................
Functie: ...........................................................
Organisatie: .....................................................
Adres:..............................................................
PC + Woonplaats: ...........................................
Telefoonnummer: ............................................
Mailadres:........................................................
Naam:..............................................................
Functie: ...........................................................
Organisatie: .....................................................
Adres: ..............................................................
PC + Woonplaats: ...........................................
Telefoonnummer: ............................................
Mailadres: ........................................................
Wij verklaren dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.
Datum: ...................................................
Datum: ............................................................
Handtekening:
...............................................................
Handtekening:
........................................................................
Het ingevulde en ondertekende formulier retourneren aan:
Welzijn Woerden, t.a.v. Project JEK, Rembrandtlaan 2, 3443 EG Woerden
Of scannen en mailen naar: [email protected]