Naam of stempel en telefoonnummer verwijzer

Datum: ____________________________
Naam of stempel en telefoonnummer verwijzer:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
 huisarts
AGB code
 vervangend arts
:____________________________________________________________
PERSOONSGEGEVENS PATIËNT
Naam en voorletter(s)
: _____________________________________________________________
Eigen naam/meisjesnaam
: _____________________________________________________________
Adres
: _____________________________________________________________
Postcode en woonplaats
: _____________________________________________________________
Telefoonnummer(s)
: _____________________________________________________________
Mailadres
Geslacht
Geboortedatum
: _____________________________________________________________
:
M
V
: _____________________________________________________________
Geboorteplaats
Burgerlijke staat
: _____________________________________________________________
:  gehuwd/samenwonend  ongehuwd  wed.
 gescheiden  geregistreerd partnerschap  onbekend
Land van herkomst
: _____________________________________________________________
Spreektaal
: __________________________________
 tolk gewenst
(indien asielzoeker/vluchteling)
Verblijfsstatus
:
 permanent
 tijdelijk
 geen
Ziektekostenverzekering
: _____________________
Polisnummer: ____________________
Sofinummer
: _____________________________________________________________
Voorbeeld verwijsbrief naar GGz Breburg (december 2013)
1. Wat is uw vraag als verwijzer?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
2. Klachten/problemen waarvoor verwezen wordt ::
 ANGS Angst-spann.kl., fob, dwang, tics  RELA Relatie partner/gezin/familie
 PSYC Psychotische klachten
 SCHO School-, leerkl. En concentr.kl.
 STEM Stemmingsklachten
 CONT Contacten leggen (klachten m.b.t.)
 GECO Geheugen/oriëntatiekl. en cogn.  TRAU Traumatische gebeurtenis
 GEDR Gedragsklachten
 VERS Verslaving (klachten m.b.t.)
 DEN Identiteitsklachten
 WERK Werk/studie klachten
 LICH Lichamelijke klachten
 DE Anders, niet in cat. onder te br.
 OPVO Opvoedingsklachten
 GEIG Geen eigen klachten, hulp
 SEXU Seksualiteit (klachten m.b.t.)
 ONBE Onbekend omg.
Sinds wanneer bestaan deze klachten?
 minder dan 3 maanden
 3 tot 9 maanden
 meer dan 9 maanden
 onbekend
3. Zijn er luxerende c.q. etiologische factoren van invloed op de huidige
klachten/problemen?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
4. Hoe staat Uw patiënt(e) tegenover de verwijzing?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
5. Is er sprake van een psychiatrische voorgeschiedenis?
 Nee
 Ja, bij GGZ Breburg
 Ja, elders, nl.: __________________________________________________________________________
6. Is Uw patiënte momenteel in behandeling voor psychische (psychiatrische) problemen?
 Nee
 Ja, bij:
 huisarts
 algemeen maatschappelijk werk
 eerstelijnspsycholoog
 anders, nl.: ______________________________________________________________
7. Zijn er somatische bijzonderheden?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
8. Welke medicatie gebruikt cliënt(e)?
Naam
Dosering
Startdatum
9. Vermoedelijke DSM IV diagnose: _________________________________________________
Handtekening verwijzer
______________________
Eventueel handtekening patiënt(e)
_________________________________
Voorbeeld verwijsbrief naar GGz Breburg (december 2013)