Verwijsbrief poliklinische revalidatie

Verwijsbrief poliklinische revalidatie- en revalidatiebehandelingsindicatie CIRAN
Ciran revalidatie richt zich op patiënten met verlies van functioneren als gevolg van chronische klachten aan het
houdings- en bewegingsapparaat, chronische pijn en vermoeidheid, waarbij het vermoeden bestaat dat ook
psychische en sociale factoren een rol spelen.
Informatie van de verwijzer
Naam:
Functie:
AGB-code verwijzer:
Adres (praktijk):
Postcode & woonplaats:
Tel.nr:
E-mail adres:
Plaats:
Datum:
Geachte collega revalidatiearts W. Wertheim,
Met deze brief verwijs ik onderstaande patiënt naar u voor het vaststellen van de poliklinische revalidatie- en
revalidatiebehandelingsindicatie:
Naam:
Geslacht:
Man / Vrouw
Geboortedatum:
Woonplaats:
Telefonische bereikbaarheid:
Klachtomschrijving:
Relevante medische
voorgeschiedenis:
Recente aanvullende
onderzoeksgegevens
(laboratorium, beeldvormend of
anders):
Reden van verwijzing:
Verbeteren van klinische beperkingen
(mobiliteit, spierkracht, coördinatie, kinesiofobie, pijnbeleving)
Verbeteren autonomie (klachtinzicht,-hantering en coping)
Realiseren c.q. bestendigen van maatschappelijke participatie
Mijn patiënt is op de hoogte van deze verwijzing en maakt een afspraak met u via www.mcgroenewoud.nl
Verwijsbrief route:
Mijn patiënt neemt deze ondertekende verwijsbrief zelf mee.
Ik stuur u deze ondertekende verwijsbrief per post of per fax toe aan de medische dienst.
Met collegiale groet,
Naam & Handtekening:
Groenewoud 4
6071RB Swalmen
Fax 0475-508092
[email protected]