de ORTIUS verwijsbrief

VERWIJSFORMULIER
Indicatiestelling Poliklinische Revalidatie en Poliklinische
Revalidatie Behandeling
Ortius richt zich op patiënten met verlies van functioneren als
gevolg van chronische klachten aan het houdings- en
bewegingsapparaat, chronische pijn en vermoeidheid, waarbij het
vermoeden bestaat dat ook psychische en sociale factoren een rol
spelen.
Geachte collega revalidatiearts,
Met deze brief verwijs ik onderstaande patiënt naar u voor een
indicatiestelling Poliklinische Revalidatie en Poliklinische
Revalidatie Behandeling:
Naam patiënt
:
Geslacht
:
Geboortedatum
:
BSN
:
Woonplaats
:
Telefoon
:
Klachtomschrijving
:
Relevante medische voorgeschiedenis
Reden van verwijzing
o
o
o
:
:
Verbeteren klinische beperkingen (mobiliteit, spierkracht,
coördinatie, pijnbeleving)
Verbeteren autonomie (klachtinzicht, -hantering, coping)
Realiseren en bestendigen van maatschappelijke participatie
Patiënt is geïnformeerd over onze werkwijze
Informatie van de verwijzer
: ja/nee
Naam
:
Functie
:
AGB-code verwijzer
:
Naam instelling
:
Adres (praktijk)
:
Postcode en woonplaats
:
AGB-code instelling
:
Telefoon
:
Email adres
:
Ontvangst rapportages per post of email
:
Behandellocatie:
Datum
Handtekening
:
:
U kunt het ingevulde en ondertekende formulier per email beveiligd
zenden naar naar [email protected] of faxen naar: 0475-508 092
U kunt tevens uw aanmelding via zorgdomein indienen