Verwijsbrief poliklinische revalidatie

Verwijsbrief poliklinische revalidatie- en revalidatiebehandelingsindicatie CIR
CIR revalidatie richt zich op patiënten met verlies van functioneren als gevolg van chronische klachten aan het houdings- en
bewegingsapparaat, chronische pijn en vermoeidheid, waarbij het vermoeden bestaat dat ook psychische en sociale factoren een rol
spelen.
Informatie van de verwijzer
Naam
:
Functie
:
AGB-code verwijzer
:
Naam instelling
:
Adres (praktijk)
:
Postcode en woonplaats
:
AGB-code instelling
:
Telefoon
:
E-mail adres
:
Geachte collega revalidatiearts,
Met deze brief verwijs ik onderstaande patiënt naar u voor het vaststellen van de poliklinische revalidatie- en
revalidatiebehandelingsindicatie:
Naam patiënt
:
Geslacht man/vrouw
:
Geboortedatum
:
Woonplaats
:
Telefoon
:
Klachtomschrijving
:
Relevante medische voorgeschiedenis :
Reden van verwijzing
Verbeteren klinische beperkingen (mobiliteit, spierkracht, coördinatie, pijnbeleving)
Verbeteren autonomie (klachtinzicht, -hantering, coping)
Realiseren en bestendigen van maatschappelijke participatie
Plaats:
Datum:
CIR Zwolle
Dokter Stolteweg 42
8025 AX Zwolle
038-4265402
www.cir.nl
[email protected]
Naam:
CIR Amsterdam
Derkinderenstraat 22
1062 DB Amsterdam
020-2104000
Faxnummer 038-4265403
Handtekening:
CIR Arnhem
Pres. Kennedylaan 104
6883 AX Velp
026-7009726