Verwijsbrief poliklinische revalidatie

Verwijsbrief poliklinische revalidatie- en revalidatiebehandelingsindicatie CIR
CIR revalidatie richt zich op patiënten met verlies van functioneren als gevolg van chronische klachten aan het houdingsen bewegingsapparaat, chronische pijn en vermoeidheid, waarbij het vermoeden bestaat dat ook psychische en sociale
factoren een rol spelen.
Informatie van de verwijzer
Naam :
Functie :
AGB-code verwijzer :
Naam instelling :
Adres (praktijk) :
Postcode en woonplaats :
AGB-code instelling :
Telefoon :
E-mail adres :
Geachte collega revalidatiearts,
Met deze brief verwijs ik onderstaande patiënt naar u voor het vaststellen van de poliklinische revalidatie- en
revalidatiebehandelingsindicatie:
Naam patiënt :
Geslacht man/vrouw :
Geboortedatum :
Woonplaats :
Telefoon :
Klachtomschrijving :
Relevante medische voorgeschiedenis :
Reden van verwijzing
Verbeteren klinische beperkingen
(mobiliteit, spierkracht, coördinatie, pijnbeleving)
Verbeteren autonomie (klachtinzicht, -hantering, coping)
Realiseren en bestendigen van maatschappelijke participatie
Plaats:
Naam:
Handtekening:
CIR Zwolle
CIR Amsterdam
CIR Arnhem
Dokter Stolteweg 42
Derkinderenstraat 22
Pres. Kennedylaan 104
8025 AX Zwolle
1062 DB Amsterdam
6883 AX Velp
038-4265402
020-2104000
026-7009726
www.cir.nl
[email protected]
Datum:
Faxnummer 038-4265403