Verwijzen (Word)

VERWIJSFORMULIER
Indicatiestelling Poliklinische Revalidatie en
Poliklinische Revalidatie Behandeling
Ortius richt zich op patiënten met verlies van functioneren
als gevolg van chronische klachten aan het houdings- en bewegingsapparaat, chronische pijn en vermoeidheid,
waarbij het vermoeden bestaat dat ook psychische en sociale factoren een rol spelen.
Geachte collega revalidatiearts,
Met deze brief verwijs ik onderstaande patiënt naar u voor een indicatiestelling Poliklinische Revalidatie
en Poliklinische Revalidatie Behandeling:
Naam patiënt
Geslacht
BSN
Man
Vrouw
Geboortedatum
Adres & Woonplaats
Telefoon
Email
Patiënt is geïnformeerd over onze werkwijze:
ja / nee
(aangeven wat van toepassing is)
Klachtomschrijving
Relevante medische
voorgeschiedenis /
Stepped Care
Reden van Verwijzing
o
o
o
Verbeteren klinische beperkingen (mobiliteit, spierkracht,
coördinatie, pijnbeleving)
Verbeteren autonomie (klachtinzicht, -hantering, coping)
Realiseren en bestendigen van maatschappelijke participatie
Informatie over de verwijzer:
Naam *
Functie *
AGB-code verwijzer
*
Naam
instelling
Adres (praktijk)
Postcode en woonplaats
AGB-code instelling
Telefoon
Email adres
Voorkeur
rapportages
(omcirkelen)
Datum ondertekening:
Handtekening
Per mail
Per post
:
Behandellocaties (aankruisen voorkeurslocatie)
o
o
o
o
o
o
o
o
Amersfoort
DBC Revalidatie
[email protected]
Den Bosch
Revalis
[email protected]
Enschede
DBC Revalidatie
[email protected]
Groningen
DBC Revalidatie
[email protected]
Heerenveen
DBC Revalidatie
[email protected]
Swalmen
Mc Groenewoud
Utrecht
Symphony
Voorburg
[email protected]
[email protected]
Symphony
[email protected]
U kunt het ingevulde en ondertekende formulier per email beveiligd zenden naar de behandellocatie naar
keuze,
of naar [email protected]