verwijzing - De BOSgroep

VERWIJSBRIEF
Dank voor uw verwijzing.
U kunt dit formulier opvragen via [email protected] of downloaden en invullen via www.debosgroep.nl
Wij kunnen vanwege de eisen van verzekeraars alleen verwijzingen aannemen die voldoen aan onderstaande
richtlijnen.
Uw verwijsbrief is geen aanmelding. Wij nodigen uw patiënt(e) uit na hij/zij zich via onze website heeft aangemeld
via ons aanmeldformulier.
Datum verwijzing:
Verwijzing voor:
(NB. De verwijzing is beperkt geldig)
Basis GGZ
of
Specialistische GGZ
Naam en voorl.: ..........................……..
m/v
Verwijzer
: .............................……...
Geboortedatum : ..........................……..
Functie
: .............................……...
Adres
: ..........................……..
Adres
: .............................……...
PC+Woonplaats: ..........................……..
PC+Woonplaats : .............................……...
Mobiel nummer : ..........................……...
Telefoon
: .............................……...
Telefoon (vast) : ..........................……...
AGB-code
: .............................……...
BSN nummer : ..........................……...
E-mail
: .............................……...
Zorgverzekeraar: .............................……
Huisarts (als de verwijzer niet de huisarts is): …………………………………………………………….
Patiënt(e) wordt doorverwezen in verband met het vermoeden van:
Ο
Angststoornis / paniekstoornis / posttraumatische stress stoornis (PTSS) / dwangstoornis
Ο
Stemmingsstoornis / depressieve stoornis
Ο
Persoonlijkheidsstoornis
Ο
Psychische stoornis door een somatische aandoening
Ο
Somatoforme stoornis
Ο
Stoornis in de impulsbeheersing
Ο
Eetstoornis
Ο
Anderszins:
Onderstaande problematiek wordt niet vergoed door de zorgverzekeraar wanneer het primaire
problematiek betreft
Ο
Aanpassingsstoornis
Alle V-codes binnen de DSM-IV classificatie, zoals:
Ο
Relatieproblemen
Ο
Werk gerelateerd probleem
Ο
Identiteitsprobleem
Ο
levensfaseprobleem
Opmerkingen:
Naam en handtekening verwijzer:
(praktijk)stempel verwijzer