Formulier voor verwijzing naar PJKP

Praktijk voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie | Rijsdijk 17 3161HK Rhoon
Tel: 010-2100516 | Fax: 010-2102023
E-mailadres: [email protected]
Formulier voor verwijzing naar PJKP
Met behulp van dit formulier kunnen huisartsen/ verwijzers cliënten doorverwijzen naar de Praktijk
voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie. De onderstaande gegevens zijn noodzakelijk om een
aanmeldverzoek in overweging te kunnen nemen. U kunt dit formulier retourneren per post, mail of
fax. Wij danken u voor uw medewerking.
De verwijzing betreft:
Naam cliënt:
Geboortedatum:
Straat en huisnummer:
Postcode:
Telefoonnummer:
Gegevens huisarts/verwijzer
Naam:
Straat en huisnummer:
Postcode:
Functie verwijzer:
AGB-code
Geslacht:
M
V
Plaats:
Plaats:
De cliënt wordt verwezen naar:
Specialistische GGZ (S-GGZ)
 Indien mogelijk kunt u aangeven waarom er gekozen wordt voor S-GGZ
Hoog risico (op verwaarlozing, decompensatie, geweld of zelfdoding), en/of
Hoge complexiteit (door co-morbiditeit of psychosociale omgevingsfactoren),
en/of
Ruimere behoefte aan diagnostisch onderzoek (duidelijk meer dan 2 uur)
Generalistische Basis GGZ (GB-GGZ)
 Indien mogelijk kunt u aangeven welke prestatie
GB-GGZ Kort
GB-GGZ Middel
GB-GGZ Intensief
Chronisch
Er is sprake van een:
Vastgestelde psychische DSM-IV stoornis
Vermoeden van een psychische DSM-IV stoornis
(Vermoeden van) DSM-classificatie:
Depressie
ADHD
Angststoornis
Autismespectrumstoornis
PTSS
Eetstoornis
Anders namelijk
Persoonlijkheidsstoornis
Somatoforme stoornis
Pagina 1 van 2
Praktijk voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie | Rijsdijk 17 3161HK Rhoon
Tel: 010-2100516 | Fax: 010-2102023
E-mailadres: [email protected]
Reden van verwijzing:
Is er sprake van spoed?
Nee
Ja
Zo ja, graag toelichten:
Is er sprake van (relevante) psychologische voorgeschiedenis?
Nee
Ja ( evt. documentatie toevoegen)
Is er sprake van medicatie?
Nee
Ja, namelijk:
Wat verwacht U van deze verwijzing?
eenmalige beoordeling en advies
overname behandeling
traject voor diagnostiek en medicatie instellen
anders, namelijk:
Opmerkingen en/of aanvullingen
Datum:
Handtekening
Eventueel praktijkstempel
Pagina 2 van 2