Aanmeldformulier

Aanmeldingsformulier
Wilt u dit formulier volledig invullen? Daarna kunnen wij u aanmelding in behandeling nemen.
Indien u nog vragen heeft kunt u bellen met 0800 - 2 732 732
De aanmelding kunt u:
 Faxen naar: 020-8407634
 Sturen naar: PDC Nienoord 5, 1112 XE Diemen
Verplichte velden
Datum aanmelding :
Vorm vermelding :
S(pecialistische)GGZ
Verwijzing door :
Politie (VGW; Bedrijfsarts of
Arboarts)
Anders, beroepsgerelateerd
Huisarts
GGZ
Zelf (aanvullende verwijzing
huisarts nodig)
Bent u eerder bij het PDC, de
Politiepoli of Psychopol AMC
geweest? Zo ja, in welk jaar?
Cliënt
Naam en voorletters
m/v
man
vrouw
Geboortedatum
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
Emailadres client
BSN-nummer
Partner
ja
nee
Verzekeraar
Polisnummer
Gegevens huisarts:
Naam Huisarts
Dhr.
Mw.
AGB Code Huisarts
E-mail
1
B(asis)GGZ
Adres Huisarts
Postcode Huisarts
Woonplaats Huisarts
Bij verwijzing politie, vul volgende velden in:
CZ-relatienummer
Regiokorps
Aantal politie-ervaringsjaren
Functie
Executief/Ondersteunend
% aan het werk momenteel
Eigen/Vervangend Werk
eigen
vervangend
Eventueel toelichting
Bij verwijzing politie, of anders beroepsgerelateerd, vul volgende velden in:
Arbodienst
Naam bedrijfsarts
Dhr.
Mw.
AGB Code bedrijfsarts
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres
Naam BMW
Adres BMW
E-mail BMW
Onderzoeksvraag
Trauma achtergrond (en wanneer vond dit plaats)
Overige actuele stressoren
Vermoeden belaste voorgeschiedenis
2
Psychische klachten
Lichamelijke klachten / beperkingen
Medicijngebruik
Middelengebruik (hoeveelheid, bijv. Alcohol, roken, drugs)
Is er vermoeden van een posttraumatische
stress-stoornis (PTSS)?
Is er vermoeden van een andere As I
stoornis?
Zo ja, welke?
Is er vermoeden van een As II stoornis?
JA
NEE
JA
NEE
JA
NEE
Zo ja, welke?
Momenteel onder
behandeling?
JA
NEE
Indien JA graag informatie van huidige behandelaar
meesturen of faxen naar 020 - 8407 634!
Naam instelling
Naam behandelaar
Functie behandelaar
Eerder onder behandeling?
JA
NEE
Indien JA graag informatie van eerdere behandelaar
meesturen of faxen naar 020 - 8407 634!
Welk jaar
Naam instelling
Naam behandelaar
3
Functie behandelaar
Overige opmerkingen/vragen
Handtekening/
Stempel (verwijzer):
(let op, handtekening óf stempel is verplicht!)
Datum
4