Voorbeeld Verwijsbrief Kind en Jeugd

Psychologie Praktijk Blink
Marijke Jacqueline van den Blink
Alexander Boersstraat 15 sous
1071 KT Amsterdam
06-13394616
[email protected]
rekening nummer: 112743560
KvK: 54802326
AGB-code praktijk: 94-59362
BETREFT: VERWIJZING KINDEREN EN JEUGDIGEN (0-18) VAN
(HUIS)ARTS NAAR PSYCHOLOGIE PRAKTIJK BLINK
Datum:
Bij deze verwijs ik naar u voor generalistische basis GGZ:
Dhr/Mw:.
Adres:
Telefoonnummer:
Emailadres:
Geboortedatum:
te:
BSN:
Verzekerd bij:
Gezagverhouding ouders:
Ik vermoed dat sprake is van de volgende DSM IV stoornis(sen):
0 Angststoornis
Bijvoorbeeld: Paniekstoornis, Gegeneraliseerde angststoornis, Sociale angst/Sociale fobie,
Post traumatische stressstoornis, Obsessief-Compulsieve stoornis, Specifieke fobie, anders:
0 Stemmingsstoornis
Bijvoorbeeld: Depressieve stoornis, Bipolaire stoornis, anders:
0 Gedragsstoornis
Bijvoorbeeld: ADHD, ADD, Oppositioneel opstandige gedragsstoornis (ODD) of
Gedragsstoornis (CD) NB bij vermoeden van ernstige gedragsproblemen, indien deze
aanzienlijke schade veroorzaken aan anderen, verwijzen naar gespecialiseerde GGZ
0 Eetstoornis
Bijvoorbeeld: Anorexia Nervosa, Boulimia Nervosa
(vanwege ernst van deze problematiek, verwijzen naar gespecialiseerde GGZ)
0 Pervasieve ontwikkelingsstoornis
Bijvoorbeeld: autistische stoornis, stoornis van Asperger, PDD-NOS
(bij vermoeden van ernstig autisme, verwijzen naar gespecialiseerde GGZ)
0 Somatoforme stoornis
Bijvoorbeeld: Ongedifferentieerde Somatoforme stoornis (Burn-out, CVS),
Somatisatiestoornis, Conversiestoornis, Hypochondrie, anders:
0 Seksuele/gender stoornis
Bijvoorbeeld: Exhibitionisme, Fetisjisme, Pedofilie, anders:
0 Stoornis impulsbeheersing
Bijvoorbeeld: Periodiek explosieve stoornis, Gokken, Seksverslaving, Internetverslaving,
Trichotillomanie, Pyromanie, anders:
0 Leerstoornis
Bijvoorbeeld: dyslexie, dyscalculie, overige leerproblemen
0 Communicatiestoornis
Bijvoorbeeld: expressieve en/of receptieve taalstoornis
0 Ticstoornis of Dwanggedachten en/of handelingen (OCD)
0 Overige stoornissen zuigelingen/kind/adolescentie
Bijvoorbeeld: separatieangst, selectief mutisme, reactieve hechtingsstoornis, anders:
0 Anders:
Overig (bijkomend):
0
Ouder-kind relatieprobleem
0
Relatieproblemen tussen de kinderen
0
Relatieproblemen gebonden aan een psychische stoornis of somatische aandoening
van een gezinslid
Inschatting van de ernst van de problematiek:
0 Licht (product GBGGZ kort)
0 Matig (product GBGGZ Middel)
0 Ernstig (product GBGGZ Intensief)
0 Chronisch (product GBGGZ Chronisch) Graag doorverwijzen naar Specialistische GGZ
Risico:
0 Laag
0 Matig
0 Hoog (bv automutilatie, suïcide, ernstige verwaarlozing, mishandeling en geweld in heden,
doorverwijzen naar Specialistische GGZ)
Complexiteit:
0 Afwezig
0 Laag
0 Hoog (Als er een multidisciplinaire setting is vereist, doorverwijzen naar Specialistische GGZ)
Toelichting op de verwijzing:
…………………………….…………………………….…………………………….……………
……………….…………………………….…………………………….…………………………
….…………………………….…………………………….…………………………….…………
………………….…………………………….…………………………….………………………
…………….…………………………….…………………………….…………………………….
…………………………….…………………………….…………………………….……………
……………….…………………………….…………………………….…………………….……
……………………….…………………………….
Met vriendelijke groet,
Naam en handtekening (huis)arts:
Adres arts:
Bereikbaarheid per telefoon:
Bereikbaarheid per email:
Ik als arts wel/niet graag met u willen overleggen (met toestemming van de cliënt/patiënt)
AGB-code huisarts:
(Zonder AGB-code is de verwijzing niet geldig!)