Verwijsformulier Geestelijke Gezondheidszorg

Verwijsformulier Geestelijke Gezondheidszorg
(Rode velden zijn verplicht)
Naam:
Adres:
Geboortedatum:
Telefoonnummer:
BSN nummer:
Verzekeringsmaatschappij:
Polisnummer:
Hierbij verwijs ik bovengenoemde patiënt, naar aanleiding van een
klachtenbeelden (vermoeden van) een psychische (DSM IV) stoornis, voor
een GGZ behandeling binnen:
(Kruis uw voorlopige keuze aan)
o Generalistische Basis GGZ
o Gespecialiseerde GGZ
o Diagnostisch onderzoek binnen Gespecialiseerde GGZ
o Nog niet geheel duidelijk, gaarne uw visie hierop, voorlopige indicatie GB-GGZ / G-GGZ
(Vermoedelijke) stoornis:
Relevante voorinformatie/ eventuele medicatie:
Vraagstelling/voorkeur soort behandeling/wens leden van het systeem bij de
behandeling te betrekken (indien van toepassing):
Naam verwijzend arts:
AGB code verwijzend arts:
Telefoon voor collegiaal overleg:
Datum:
Handtekening en praktijkstempel: