briefmodel - Psycho Praktijk Dronten

Datum verwijzing:
Geachte Collega,
Betreft: (NAW gegevens patient)
Naam:
Adres:
Geb. datum ;
Postcode en woonplaats:
Hierbij verwijs ik onderstaande patiënt, naar aanleiding van het klachtenbeeld en een
sterk vermoeden van een psychische (DSM-) stoornis, voor een GGZ behandeling binnen
de:
Generalistische Basis GGZ.
Gespecialiseerde GGZ
Nog niet geheel duidelijk, gaarne uw visie hierop
(aankruisen svp)
Met vriendelijke groet,
(Huisarts: Naamstempel/Handtekening/AGB code)
Psycho Praktijk Dronten, KvK 50224514, AGB 94-57891, ING-bank: 6219368
De Drieslag 30, 8251 JZ Dronten, 06-41516543, [email protected], www.psychopraktijkdronten.nl