briefmodel - Psycho Praktijk Dronten
advertisement
Datum verwijzing: Geachte Collega, Betreft: (NAW gegevens patient) Naam: Adres: Geb. datum ; Postcode en woonplaats: Hierbij verwijs ik onderstaande patiënt, naar aanleiding van het klachtenbeeld en een sterk vermoeden van een psychische (DSM-) stoornis, voor een GGZ behandeling binnen de: Generalistische Basis GGZ. Gespecialiseerde GGZ Nog niet geheel duidelijk, gaarne uw visie hierop (aankruisen svp) Met vriendelijke groet, (Huisarts: Naamstempel/Handtekening/AGB code) Psycho Praktijk Dronten, KvK 50224514, AGB 94-57891, ING-bank: 6219368 De Drieslag 30, 8251 JZ Dronten, 06-41516543, [email protected], www.psychopraktijkdronten.nl
