Psychotherapiepraktijk Leskes-Kraan

Psychotherapiepraktijk Leskes-Kraan
Molenpad 15B, 1016 GL Amsterdam
Tel. 0629548306
Email. HYPERLINK "mailto:[email protected]"
[email protected]
Website. HYPERLINK "http://www.psychotherapiepraktijkleskeskraan.com"
www.psychotherapiepraktijkleskeskraan.com
VERWIJSBRIEF
Verwijzer:
Naam
:
Functie
:
AGB code
:
Straat en huisnr:
PC en Plaats :
Client:
Naam
:
Straat en huisnr:
PC en Plaats :
Geb.datum
:
Diagnose
:
(Specifiek benoemen dat er sprake is van een psychische stoornis dan wel een vermoeden daarvan. Dat
hoeft niet met een DSM-IV code, maar het mag wel)
Behandeling : Basis GGZ / Gespecialiseerde GGZ *) doorhalen wat niet van toepassing is
Datum verwijzing:
(deze mag maximaal een half jaar voor de eerste behandeldatum liggen)
Plaats, datum:
Stempel van de praktijk en/of handtekening van de verwijzer:
____________
_________________________________________
Klinisch
Psychotherapeu
t in BIG-register
Registratienum
mer:
59054131616
psycholoog in
BIG-register
Registratienum
mer:
39054131625
AGB code
praktijk
94057581 / AGB
Kvk nummer
54625998
zorgverlener
94008988