Aanmeldformulier ZorgDomein en TCCN

Aanmeldformulier ZorgDomein
In geval van een HOED, Gezondheidscentrum of Medisch Centrum graag per praktijk een
aanmeldformulier invullen.
Algemene gegevens
Praktijk naam
:
Aanhef
:
Voorletters
:
Achternaam
:
Adres
:
Postcode
:
Plaats
:
Contactpersoon praktijk
:
Aanmelding ingevuld door
:
Omvang praktijk in aantal
FTE’s
:
Dhr.
Mevr.
Bereikbaarheid praktijk
Telefoonnummer
:
Alternatief nummer1
:
Mobiel nummer
:
Fax
:
E-mail adres praktijk
:
Praktijk gegevens
AGB code
praktijk
:
Aantal huisartsen
werkzaam in de praktijk:
Naam
:
AGB arts :
Email arts² :
Naam
:
AGB arts :
Email arts² :
Naam
:
AGB arts :
Email arts² :
Naam
:
AGB arts :
Email arts² :
Systeem gegevens
HIS
:
HetHis
Mira
Medicom
MicroHis
MicroHis ASP
Omnihis Studio
Promedico VDF
Promedico ASP
TransHIS
TetraHIS
ZorgDossier
Anders, nl:
Hier graag een telefoonnummer invullen waarop de praktijk de gehele dag bereikbaar is
² Uw emailadres zal niet worden verstrekt aan derden en wordt alleen gebruikt om u zo goed mogelijk te
informeren over belangrijke ontwikkelingen van ZorgDomein die van directe invloed zijn op uw
gebruikersgemak zoals bijvoorbeeld ontwikkelingen tussen uw HIS en ZorgDomein
1
Pagina 1 van 2
Aanmeldformulier ZorgDomein
Omnihis Scipio
Schermnummers
2
:
Versie HIS
:
ASP Leverancier
:
Edifact adres3
:
Besturingssysteem
:
Internet browser
:
Internet
:
Printer
:
Aantal werkplekken
Leeftijd hardware
:
:
Windows XP
Mac OS X
Windows Vista
Anders, nl:
Windows 7
Internet Explorer 7
Internet Explorer 8
Internet Explorer 9
ADSL
Kabel
Inkjet
Laserjet
Firefox
anders, nl:
geen verbinding
anders, nl:
geen printer
beschikbaar
anders, nl:
Overig
Gaat uw praktijk in de volgende 18 maanden:
Over op een ander HIS?
:
ja
nee
In een HOED of ander
samenwerkingsverband werken?
:
ja
nee
Opmerkingen
Naar welke zorginstellingen doet u verwijzingen
Verzenden aanmelding
Wanneer het aanmeldformulier volledig is ingevuld kunt u het verzenden naar
[email protected]
2
Alleen voor Medicom gebruikers
3
Edifact is een berichten service voor berichtenverkeer over beveiligde verbindingen. U kunt een
edifact adres aanvragen bij b.v. Lifeline, Sleutelnet.
Pagina 2 van 2