Ledenovereenkomst Coöperatie Fynon ua

Inventarisatie zorgproducten Coöperatie Zorggroep Fynon U.A.
Jaar
:
Naam praktijk
:……………………………………………………………………………………………..
AGB code praktijk
:……………………………………………………………………………………………..
Adres
:……………………………………………………………………………………………..
Postcode/plaats
:………………………………………………………………………………………………
Telefoonnummer
:……………………………………………………………………………………………..
Emailadres
:……………………………………………………………………………………………..
Bovengenoemde praktijk heeft een Basis lidmaatschap afgesloten bij de Coöperatie
Fynon. Daarnaast levert de praktijk de volgende Zorggerelateerd producten volgens de
richtlijnen van Fynon, of wil deze gaan leveren. In beide situaties sluit u zich aan bij het
regionale netwerk van het betreffende zorgproduct. Momenteel kent Fynon de volgende
producten: COPD, CVRM, DM2 en Artrose.
De praktijk is basis lid en neemt m.i.v. ………………………………………….. deel aan:
Basis lidmaatschap
x
Zorggerelateerd product COPD*
□
€
200,= per jaar, per praktijk AGB code.
Zorggerelateerd product CVRM*
□
€
200,= per jaar, per praktijk AGB code.
Zorggerelateerd product DM2*
□
€
200,= per jaar, per praktijk AGB code.
Zorggerelateerd product Artrose*
□
€
200,= per jaar, per praktijk AGB code.
Vermelding extra locatie op site*
□
€
Eenmalige entreefee**
x
€
€
250,= per jaar, per praktijk AGB code.
50,= per jaar, per locatie.
500,= eenmalig bij aanmelding.
* als u dit zorgproduct levert dan graag aankruizen.
** periodiek geld hiervoor een aanbieding, vraag naar de voorwaarden bij Fynon.
Voor akkoord, handtekening lid:
U kunt dit formulier retourneren aan [email protected] of richten aan het secretariaat Fynon per
adres: Scandinaviëlaan 31D, 8303 GN Emmeloord