Algemene gegevens aanvrager ZorgDomein

Aanmeldformulier ZorgDomein
In geval van een HOED, Gezondheidscentrum of Medisch Centrum graag per praktijk een
aanmeldformulier invullen.
Algemene gegevens aanvrager ZorgDomein
Praktijknaam
:
Aanhef
:
Voorletters
:
Achternaam
:
Adres
:
Postcode
:
Plaats
:
Contactpersoon praktijk
:
Aanmelding ingevuld door
:
Omvang praktijk in aantal FTE’s
:
□Dhr.
□Mevr.
Gebruikersgegevens praktijk
AGB code praktijk:
Aantal huisartsen werkzaam in de
praktijk:
1. Naam arts:
emailadres arts1
BIG code arts:
FTE:
AGB arts:
2. Naam arts:
emailadres arts:
BIG code arts:
AGB arts:
3. Naam arts:
FTE:
emailadres arts:
BIG code arts:
AGB arts:
4. Naam arts:
FTE:
emailadres arts:
BIG code arts:
AGB arts:
FTE:
Contactgegevens praktijk
Telefoonnummer2
:
Alternatief nummer
:
Mobiel nummer
:
Fax
:
Emailadres praktijk
:
Uw emailadres zal niet worden verstrekt aan derden en wordt alleen gebruikt om u zo goed mogelijk te
informeren over belangrijke ontwikkelingen van ZorgDomein die van directe invloed zijn op uw
gebruikersgemak zoals bijvoorbeeld ontwikkelingen tussen uw HIS en ZorgDomein.
1
2
Hier graag een telefoonnummer invullen waarop de praktijk de gehele dag bereikbaar is.
Aanmeldformulier ZorgDomein
Systeemgegevens praktijk
HIS
:
Versie HIS
:
ASP Leverancier3
:
Edifact adres4
:
Besturingssysteem
:
Internet browser
:
Aantal werkplekken
:
Overig
Gaat uw praktijk in de volgende 3
maanden over op een ander HIS?
□
□
□
□
□
□
□
□
□
HetHis
Mira
Medicom
MicroHis
MicroHis ASP
Omnihis Scipio
Windows Vista
Windows 7
Internet Explorer
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Promedico VDF
Promedico ASP
TetraHIS
ZorgDossier
Anders, nl:
Windows 8
Mac OS X
Anders, nl:
Firefox
anders, nl:
Leeftijd hardware:
□
ja
□
nee
Zorginstellingen
Naar welke zorginstellingen verwijst u?
Opmerkingen
Wanneer het aanmeldformulier volledig is ingevuld kunt u het verzenden naar
[email protected] of print het formulier uit en fax het naar 020-4713818.
3
Er worden door ZorgDomein geen kosten in rekening gebracht voor de installatie en instructie van
ZorgDomein. In enkele gevallen komt het voor dat uw eigen ICT leverancier wel kosten in rekening brengt.
Informeer hiervoor bij uw leverancier.
4
Edifact is een berichten service voor berichtenverkeer over beveiligde verbindingen. U kunt een edifact adres
aanvragen bij b.v. Lifeline.