hier - POH-GGZ Den Haag

(Email) verwijzing
Den Haag e.o.
Van de: Praktijkondersteuner Geestelijke Gezondheidszorg
(POH GGZ) -> naam POH-GGZ ………………….………………….
of (namens) huisarts
…………………. Adres: ………………….
AGB-code huisarts …………………. Plaats: …………………
Postcode: ……………
Datum van verwijzing: .... - .... - 20…..
Betreft patiënt:
Naam:
Adres:
Postcode + plaats:
Geb.datum patiënt:
BSN nummer patiënt:
Ziektekostenverzekering en nummer:
Vermoedelijke DSM-IV diagnose: (hoofdgroep diagnose)
0 Aandachtstekort
0 Alcohol
0 Angststoornis
0 Bipolaire stoornis
0 Delerium
0 Depressieve stoornis
0 Persoonlijkheidsstoornis
0 Eetstoornis
0 Pervasieve ontwikkelingsstoornis
0 Stoornissen in de kindertijd
0 Schizofrenie
0 Aan een middel gebonden stoornis 0 Somatoforme stoornis
0 Anders, nl.: …………………………………………………….
Client verwijs ik namens de huisarts naar: 0 GB-GGZ: 0 kort 0 middel 0 intensief 0 chronisch
0 SGGZ
Indien geen DSM-IV diagnose, dan ->
0 elders, te weten …………………………….
Reden van aanmelding:
Korte voorgeschiedenis van cliënt:
Screeninggegevens: 0 Quickscreen 0 wel / 0 niet
Medicatie:
Reeds gegeven hulp:
Graag uw 0 behandeling / 0 advies/consult / 0 diagnostiek / 0 ……………:
Als (POH-GGZ namens de) huisarts ben ik verplicht om de regie rond de hulpverlening in handen te houden. Dit
betekent dat ik moet weten hoe het met de cliënt gaat. Daarom verzoek ik u 0 1x per maand / 0 per 2 / 0 per 3
maanden mij een korte schriftelijke evaluatie toe te zenden over de naar u doorgezonden cliënt. Bij afsluiting van
uw hulp zie ik ook graag een korte schriftelijke evaluatie tegemoet.
Met vriendelijke groet,
Den Haag e.o.
0 Huisarts ……………………………………………(handtekening)
0 POH-GGZ
Stempel huisartsenpraktijk : ………………………………………
i.s.m. PSYCHO INFORMA POH-GGZ B.V.
websites: www.psycho-informa-instellingen.nl
www.psycho-informa-poh-ggz.nl/