Gegevens van het verlof

Aanvraag van verlof om een ambt uit te oefenen in
een ministerieel kabinet of bij een erkende politieke
partij
1F3C8D-005967-03-160601
////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Agentschap voor Onderwijsdiensten
Cel Detacheringen
Hendrik Consciencegebouw
Koning Albert II-laan 15, 1210 BRUSSEL
T 02 553 91 54
Waarvoor dient dit formulier?
Met dit formulier kan een personeelslid verlof aanvragen om een ambt uit te oefenen in een ministerieel kabinet of bij
een erkende politieke partij.
Wie moet dit formulier ondertekenen?
Zowel het personeelslid, een verantwoordelijke van de organisatie als een verantwoordelijke van de inrichtende macht
of het schoolbestuur moet dit formulier ondertekenen.
Aan wie bezorgt u dit formulier?
Stuur dit formulier naar het Agentschap voor Onderwijsdiensten. U vindt het adres bovenaan op dit formulier.
Gegevens van het personeelslid
1 Vul de gegevens van het personeelslid in.
voor- en achternaam
stamboeknummer
Gegevens van het verlof
2 Welk verlof vraagt u aan?
verlof om een ambt uit te oefenen in een ministerieel kabinet (code 17)
verlof voor prestaties bij een erkende politieke partij (code 31)
3 Wat is de omvang van het verlof?
Geef de opdrachtbreuk waarvoor het personeelslid verlof neemt in het onderwijs. Die opdrachtbreuk moet
overeenstemmen met de gegevens in de elektronische zending van de onderwijsinstelling.
4 Wat is de begin- en einddatum van het verlof?
begindatum
einddatum
dag
maand
jaar
dag
maand
jaar
Gegevens van de onderwijsinstelling
5 Vul de gegevens in van de onderwijsinstelling waar het personeelslid geaffecteerd of aangesteld is.
naam
instellingsnummer
straat en nummer
postnummer en gemeente
e-mailadres
Gegevens van de organisatie
6 Vul de gegevens in van de organisatie waar het personeelslid gedetacheerd zal worden.
naam
ondernemingsnummer
.
.
straat en nummer
postnummer en gemeente
e-mailadres
7 Betaalt de organisatie waar het personeelslid gedetacheerd zal worden, het bedrag van de schriftelijke
betalingsstaat zelf terug?
De betalingsstaat bevat:
- het brutosalaris van het personeelslid naar rato van het tewerkstellingsvolume, met inbegrip van de
werkgeversbijdrage;
- het vakantiegeld en de eindejaarstoelage naar rato van het tewerkstellingsvolume;
- administratieve koste (60 euro per begonnen maand).
De betalingsstaat wordt op de volgende tijdstippen bezorgd:
- voor de maanden september en oktober jaar X: in jaar X;
- voor de periode van november tot en met december X + eindejaarstoelage X: tussen begin januari en eind april X+1;
- voor de periode van januari tot en met april X+1: tussen begin mei en eind augustus X+1;
- voor de periode van mei tot en met augustus X+1 + vakantiegeld X: tussen begin september en eind december X+1.
ja
nee. Vul de gegevens in van de organisatie die het bedrag van de schriftelijke betalingsstaat vereffent.
naam
straat en nummer
postnummer en gemeente
e-mailadres
ondernemingsnummer
vestigingsnummer
.
.
.
.
.
Aanvraag van verlof om een ambt uit te oefenen in een ministerieel kabinet of bij een erkende politieke partij vanaf 1 september 2015 - pagina 2 van 3
Ondertekening door het personeelslid, de onderwijsinstelling en de organisatie
8 Vul de onderstaande verklaring in.
Het personeelslid, de verantwoordelijke van de organisatie en van de inrichtende macht of het schoolbestuur vullen de
verklaring in. De verantwoordelijke van de inrichtende macht of het schoolbestuur ondertekent dit formulier ter
kennisname van het verlof.
Ik bevestig dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid zijn ingevuld.
De organisatie verbindt zich ertoe het bedrag van de schriftelijke betalingsstaat terug te betalen aan het Agentschap
voor Onderwijsdiensten.
personeelslid
onderwijsinstelling
organisatie
datum (dd.mm.jjjj)
handtekening
voor- en achternaam
functie
Aanvraag van verlof om een ambt uit te oefenen in een ministerieel kabinet of bij een erkende politieke partij vanaf 1 september 2015 - pagina 3 van 3