De agressieve bejaarde

Dr Catherine Van Dessel
Geriater
St Maarten Ziekenhuis Mechelen

Gedragsproblemen:
Spectrum: oncoöperatief – weerspannig – agressief






Acuut vs Chronisch
Dementerende vs niet-dementerenden
Impact van het gedrag
Aanpak belichten !
Casuïstiek
Vragen / input
1.
2.
3.
Oorzaken : ontdekken en behandelen
Delier vs dementie
Aanpak :
breed en meer dan medicatie alleen
Arts moet trachten goed te onderscheiden:




Lichamelijke factoren en
geneesmiddelengebruik
Psychische factoren
Persoonlijke factoren
Omgevingsfactoren


Gekende ziekte van de pt
Is er nu ziekte? Zoek altijd parameters !!
Koorts, hypertensie/hypotensie, hypoglycemie, pols..





Abusus : alcohol, nicotine, koffie, medicatie ?
Mictie en defaecatie
Pijn (!!!)
Slaappatroon (deprivatie?)
Eet- en drinkgedrag (potomanie)









Alle middelen die de dopamine-acetylcholinebalans
verstoren
anticholinergica (omic, ..)
alle Parkinsonmiddelen (prolopa, stalevo, azilect,…)
TCA
Pijnstillers (tramadol, transtec en alle narcotica)
Corticosteroiden geeft soms wanen/euforie
Benzodiazepines
Snelle veranderingen en doseringen van neuroleptica
zelf
Sommige antibiotica
Lithium
Antidiabetica
Antihypertensiva


Polyfarmacie bestrijden !!
Saneer maximaal !!
◦ Zinloze dingen stoppen
 (bvb. zocor/daflon/betahistine/losferron/…)
◦ Verdachte zaken stoppen of wijzigen





Recente gestart
Recente dosiswijziging
Pas doses altijd aan (cipro 1x/d – contramal 2x5dr)
Change one by one, give time
Bevraag familie naar vorige reacties



Welke reeds gekende ziektes
Aanwijzingen voor een huidige of vroegere
psychische stoornis
Belangrijk onderscheid:
◦ Acute : HET DELIER
◦ Chronisch :






een depressieve stemmingsstoornis
een psychotische stoornis
een angststoornis
dementie syndroom
slaapstoornis
persoonlijkheidsstoornis






Relevante levensloopinformatie
Levensstijl van de patiënt
Aanpassingsmoeilijkheden van de patiënt
Stemming van de patiënt
Reacties van de patiënt op lichamelijke en/of
psychische afhankelijkheid
Angst voor controleverlies














Interactie patiënt <-> verzorgende
Tolerantie van verzorging
Aandacht voor autonomie // respectvolle bejegening
Zinvolle dagbesteding
Interactie tussen patiënt <-> medebewoners
Interactie tussen patiënt <-> familie
Herkenbaarheid omgeving en gevoel van veiligheid
Gelegenheid om te kunnen afzonderen/terugtrekken
Te veel of te weinig prikkels
Mate van bewegingsvrijheid
Aandacht voor privacy
Aanwezigheid van huisregels die van invloed kunnen zijn op
gedrag
Aansluiting van dagritme van instelling bij behoefte patiënt
Ruimte voor eigen gewoontes
Delier
dementie
Begin
Plots
Traag
Duur
Uren tot weken
Maanden tot jaren
Aandacht
Bewaard
Fluctueert
Geheugen
Recent en ver
gestoord
Werkgeheugen gestoord
Spraak
Incoherent
woordvindingsproblemen
Slaap
Veelvuldig
onderbroken
Gefragmenteerd
gedachtenstroo Gedesorganiseerd
m
Verarmd
Bewustzijn
Verstoord
Normaal
Alertheid
Verhoogd of
verlaagd
Normaal

Definitie:
◦ stoornis in het bewustzijn
◦ aandacht stoornis :
moeilijk ergens op richten/ vasthouden /wisselen
◦ geheugenprobleem: incoherent denken,
onsamenhangende spraak en desoriëntatie
◦ soms met hallucinaties en wanen.

Kenmerken :
◦ het acute begin, in uren tot dagen
◦ fluctuerende symptomatologie
◦ altijd een onderliggende somatische stoornis
Acute verwardheid
Organische hersenlijden
Encephalopathie
Mentaal falen
Mentale alteratie
Sundowning
Confusie
Acute psychose
Hyperactief:
agitatie, delusies, desorientatie, hallucinaties
(DD geagiteerde dementie, psychoticus, schizofrene pt)
Hypoactief:
ingetogen, verward, desorientatie, apathie
(DD depressie, dementie Cave: onderdiagnose!)
Gemengde vorm
Fluctuaties tussen hyperactieve en hypoactieve
momenten
Dementie is een syndroom !

Gelijklopende behandelingen voor
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Onrust
Agitatie
Agressie
BPSD
Acuut delier
“acute psychose van de bejaarde”

“What’s in a word?”

Behandeldoelen :
Verdwijnen probleemgedrag
Verminderen probleemgedrag
Accepteren probleemgedrag
Voorkomen probleemgedrag

Het behandelbeleid :
1. Behandeling van lichamelijke factoren en de
aanpassing van alle medicatie !!
2. Psychosociale begeleiding
3. Behandeling met psychofarmaca
Psychofarmaca is maar een onderdeel van
van probleemgedrag.
Een bredere aanpak is nodig!
‘Middelen of maatregelen’
maar:
‘Middelen EN maatregelen’
1.
2.
3.
◦
◦
Eerst aanpak van lichamelijke problemen !!
Eerst aanpak van medicatie-overzicht !!
Eerst psychosociale interventies !!
 leiden tot een structurele aanpak
 terwijl effect van medicatie eerder beperkt in tijd
4.
Best om probleemgedrag te scoren met een
geschikte schaal. (eval in de tijd)
5.
Als gedrag persisteert : is medicamenteuse
aanpak nodig !


Nooit alleen medicatie bij zware agressie !! (beschermende maatregels)
Nooit alleen fixeren bij zware agressie !!
1.
•
•
•
•
•
•
•
Ondersteuning en Orientatie:
Dichtbije controle (gemeenschapp zaal, kamer naast verpleging)
Bemoedig orientatie en veiligheid, stel gerust (ook voor fam!!)
Herkenning/familiariteit : foto’s, voorwerpen
Spreek duidelijk, korte zinnen. Herhaal vaak.
Kalender, klok aanbrengen
Structureren
Consistentie in zorg (key nurse)
2.
•
•
•
•
•
•
Creëer een ondubbelzinnige omgeving
Onnodig materiaal verwijderen
Voldoende ruimte in kamer
Licht aan/uit tijdens dag/nacht
Voldoende licht, ramen
Hoorapparaat, bril
kamertemperatuur
• Regel: noodzaak voor medicatie als hun zorg in gevaar
komt, of ze een gevaar zijn voor zichzelf of anderen
• Indicaties:
•angst, hallucinaties/wanen
•hevige motorische onrust (letselpreventie)
•om essentieel onderzoek of behandeling mogelijk te
maken
• Producten combineren uit verschillende klassen, soms 1+1=3

Belangrijk 5 W-vragen
◦
◦
◦
◦
◦

Wat wil ik behandelen?
Wanneer doet het gedrag zich vooral voor?
Tegenover Wie doet het gedrag zich voor?
Waarom wordt het behandeld?
Wat lokt het gedrag uit?
Start Low – Go Slow !!!






1.
2.
3.
4.
5.
6.
Cholinesterase-inhibitoren
Zachte sedativa
Benzodiazepines
Antipsychotica
Antidepressiva
Anti-epileptica
Choline-esteraseremmers (acetylcholine)
Er is onvoldoende evidentie eigenlijk
Wel heel wat positieve praktijkervaring
Gedrag – Aandacht – Slaap/waak
Mogelijk minder gevoeligheid voor (chronisch) delier
Proefbehandeling daarom te overwegen bij
gedragsproblematiek, vooral bij LBD
◦ bij geen effect bij max dosering stoppen.
◦
◦
◦
◦
◦

Galantamine (reminyl):
◦ start 8 mg /d (retard), ophogen tot max 24 mg/dag

Rivastigmine (exelon): oraal of klever
◦ oraal: 1,5 mg 2x/per dag tot max 6 mg 2x per dag
◦ pleister: 4,6 mg/24 uur, verhogen tot 9,5 mg/24 uur

MELATONINE
◦ Circadin
◦ Geen grote gegevens, wel slaapinducerend
◦ Zachtaardig, effectief bij gevoelige ptn

PLANTAARDIGE PRODUCTEN:
◦ SEDINAL
 Ballota foetida, vloeibaar extract 0,33ml + Crataegus
oxyacantha, vloeibaar extract 0,33ml + Passiflora
incarnata, vloeibaar extract 0,33ml / ml ]
◦ DORMIPLANT
•Hypnotisch,
anxiolytisch, sedatief
•Licht kalmerend effect
•Geen antipsychotisch effect, louter sedatief
•Neveneffecten: vallen, sedatie, cognitieve
achteruitgang
•Paradoxale reacties
•Zoveel mogelijk te vermijden
•Anxiolytisch aspect wel bruikbaar
Kortwerkend
Midazolam (dormicum)
Halflangwerkend
Alprazolam (Xanax)
Bromazepam (Lexotan)
Lorazepam (Temesta)
Lormetazepam (Loramet)
Langwerkend
Clonazepam (Rivotril)
Clorazepaat (Tranxene)
Diazepam (Valium)
Prazepam (Lysanxia)
Tetrazepam (Myolastan/Epsipam)
(Verwant aan benzodiazepines:
Zolpidem (stilnoct) en Zopiclone
(Imovane)

Alprazolam (Xanax)
◦ Uitzonderlijk, enkel zo nodig, nooit systematisch

Lorazepam (Temesta)
◦ Zn bij agitatie, ook uitzonderlijk
◦ Bij niet-verdragen antipsychotica
◦ SL 1mg bvb voor CT onderzoek

Lormetazepam (Loramet)
◦ Indic: slaapmedicatie

Clorazepaat (Tranxene)
◦ Gebruik bij onttrekkingsdelier alcohol
◦ 25 tot 200mg per dag
◦ Steeds thiamine bijgeven !! (befact forte)

Prazepam (Lysanxia)
◦ Langwerkend anxiolyticum
◦ Bij chronische angstige persoonlijkheid
◦ 2x8dr tot max 3x15dr/dag

Wij vermijden Bromazepam (Lexotan) – Valium –
Werkzaam alleen op gedragssymptomen:
Psychotische symptomen
Gewelddadig en vijandig gedrag
Fysieke agressie
OUDE
Fenothiazines en verwanten
Dominal, Etumine, Clopixol
Butyrofenonen
Haldol, Buronil, Dipiperon,
DHBP, Frenactil
Benzamides
Amisulpride (solian), sulpiride
(dogmatil), tiapridal
NIEUWE
Risperidone- Risperdal
Olanzapine – Zyprexa
Quetiapine – Seroquel
Clozapine – Leponex
Aripripazole – Abilify

Geen echte evidentie van nut bij BSPD of delier
(beperkt effect van haldol op agressie alleen, Jama
2005)
Geen onderlinge noemenswaardige verschillen

De streefdosering is de laagste werkzame dosis


Bijwerkingen: sufheid, valrisico, EPS, urineretentie,
RR’, verwardheid, tardieve dyskinesie
Haloperidol (Haldol°)
*Voor hevige agitatie en agressie
*acute fase IM 2.5 (of 5mg) ampul IM of SC
*po: 2x5dr = 2x0.5mg /d tot max 3x10dr/d
*maximumdosering: 10 mg !!
*tracht na 1à3week therapie af te bouwen
 stop
 of ander product
*geen ervaring met decanoas gebruik
Pipamperon (Dipiperon°)
*Voor chronische vijandigheid, matige agitatie, nachtelijke
onrust
*2x10dr (2x20mg) startdosis 12u en 17u of 20uur






Prothipendyl (Dominal°)
*fenothiazines
*slaapinducerend, slaaparchitectuur - effect
*geen sufheid overdag
*40mg (zo nodig 80mg) om 20à22uur
*amper effect op mobiliteit
Droperidol (DHBP)
Clotiapine (Etumine°)
*escape in geval van falen van haldol
*1/2 Amp IM of SC
Frenactil
*geen indicatie in agitatie of agressie
*vooral indic bij sexuele ontremming
Clopixol (bij patienten met vooral psychotische component,
zeer incisief, evt retard preparaat –meer dan 72h!!- )
Sulpiride/Dogmatil wordt gebannen en geweerd !!

Risperidone (Risperdal°)
◦
◦
◦
◦
◦

Start 0.5mg, max 2mg/d
Breed en veilig profiel
Stapelt na weken wel op, dosisverlaging nodig?
Qt verlenging
EPS !
Olanzapine (Zyprexa°)
◦
◦
◦
◦
Sedeert bejaarden, soms verwardheid-rebound
Metabool syndroom (diabetes)
CVA’s??
Wel plaats bij acute psychose / schizofrenie

Quetiapine (Seroquel°)
◦ Beide vooral bij parkinsonziekte, minder EPS
◦ 25mg  200mg per dag
◦ Traag effect, geduldig zijn 

Clozapine (Leponex°)
◦ Idem voor Parkinson, minder EPS
◦ Cave agranulocytose (extreem zz)

Aripripazole – Abilify
◦ Zeer incisief, vooral jongere ptn, psychiatrie
SSRI’s
 agressie = geassocieerd lage serotonerge
activiteit
 R/ Rusteloosheid, angst en depressieve
stemming
 Beperkt coherent onderzoek
 Weinig werkzaam op BPSD tenzij op depressie
en angst
 Nevenwerkingen: nausea, insomnie,
rusteloosheid, acathisie, hyponatremie,

Cipramil (SSRI):
◦ Starten 1 dd 20 mg evt tot max 1 dd 40 mg
◦ natrium controle
◦ ook als druppelvorm (40 mg/ml, 1 dr = 2 mg)


Sipralexa (eerder opwekkend)
Serlain (eerder sederend)
Tricyclische Antidepressiva
 Anticholinerg effecten
 Cardiotoxisch (QT)
Trazodone (Trazolan°)
 Acute (matige) agitatie, profylaxe recidiverende
agressie
 Goed voor slaapproblemen
 Nevenwerk: Cognitief verzwakking, suf, mobiliteit!!,
orthostatisme
 50 tot 200mg/dag (liefst niet overdag)

Beperkte evidentie voor
 carbamazepine (weinig)
 natriumvalproaat (enkele casereports)

Carbamazepine (tegretol):
◦ startdosering 200 mg 1x - 2x/dag, evt verhogen met
100 mg tot max 1200 mg/dag in meerdere giften.

Valproaat (depakine):
◦ 500mg per dag, zonder bloeddosage
◦ Is gedragsmodulerend
◦ Als U ten einde raad bent bij gedragsproblemen, zonder
escalerende situatie



NMDA-antagonist (glutamaat-receptor)
Er is evidentie voor memantine bij agressie
bij dementie
Memantine (Ebixa°):
◦
◦
◦
◦
◦
start 5 mg/d, per week ophogen met 5 mg
tot max 20 mg/d, afhankelijk van evt bijwerkingen
ook als druppelvorm (10 mg/g, 10 dr = 5 mg)
evaluatie na 3 maanden
bij nierklaring < 30 : max 10 mg
Delier  R/ oorzakelijke factoren
Lichte agitatie of ernstige agressie?
Contraindicatie voor antipsychotica?
ja
nee
Sedinal – circadin
Lorazepam SL 1-4mg
niet
ok
Haldol
Etumine ½ Amp IM of SC
(2.5 tot 5mg IM of SC)
(na controle ECG)
Vast schema haldol
Zn nieuwe @psych
Dit geldt niet voor onttrekkingsdelier!
Stap 1: Start met clozapine1 (Seroquel)
Stap 2 : herevalueer Parkinsonmedicatie, afbouw?
Stap 3: Zo nodig toch ook Haldol of andere
Stap 4 : Rivastigmine evt bij visuele hallucinaties bij
Lewy Body dementie.
Onttrekkingsdelier :
Na abstinentie van alcohol of BZD.
autonome hyperactiviteit
hallucinaties
neuronale excitatie
delirium tremens
Tranxène 50mg IM
Of Valium 10mg im of traag IV
als CI: Lorazepam
steeds + vitamine B1!
Onder controle
Dagelijks schema met tranxène, in afbouw
Niet onder controle
Haldol / Etumine


Stap 1:
◦ Risperidon 0,5 mg per os per dag;
◦ streefdosering: laagste werkzame dosis
◦ maximum: 3,5 mg per dag.
◦ Behandel gedurende tenminste 6 maanden
Stap 2:
◦ start met quetiapine 50 mg per os per dag;
◦ streefdosering: laagste werkzame dosis
◦ maximum: soms tot 600 mg per dag.
◦ Behandel gedurende tenminste 6 maanden
Het is altijd de moeite om er voor te gaan!