Aanvraag van verlof wegens bijzondere opdracht vanaf 1 september

Aanvraag van verlof wegens bijzondere opdracht
vanaf 1 september 2015
1F3C8D-001962-03-150429
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Agentschap voor Onderwijsdiensten
Cel Detacheringen
Hendrik Consciencegebouw
Koning Albert II-laan 15, 1210 BRUSSEL
T 02 553 91 54
Waarvoor dient dit formulier?
Met dit formulier kan een personeelslid verlof wegens bijzondere opdracht aanvragen.
Wie moet dit formulier ondertekenen?
Zowel het personeelslid, een verantwoordelijke van de organisatie als een verantwoordelijke van de inrichtende macht
of het schoolbestuur moet dit formulier ondertekenen.
Aan wie bezorgt u dit formulier?
Stuur dit formulier naar het Agentschap voor Onderwijsdiensten. U vindt het adres bovenaan op dit formulier.
Gegevens van het personeelslid
1 Vul de gegevens van het personeelslid in.
voor- en achternaam
stamboeknummer
Gegevens van het verlof
2 Waarvoor vraagt het personeelslid verlof wegens bijzondere opdracht aan?
pedagogische begeleidingsdienst
Europese scholen
een project waarbij een gesubsidieerd contractueel personeelslid een ander personeelslid mag vervangen
een Europees onderwijsproject dat door de Europese Unie ondersteund wordt
een opdracht in de internationale school Freney-Voltaire
een opdracht in de vereniging die de Rijdende Kleuterschool Vlaanderen organiseert
de functie van secretaris in een reaffectatiecommissie
een project dat aansluit bij een door de Vlaamse Gemeenschap onderschreven Europees en bilateraal
uitwisselingsproject. Voeg uw contract bij dit formulier. Vraag 6 hoeft u niet in te vullen.
een project dat toegekend is door de Vlaamse minister van Onderwijs. Wat is de naam van het project?
3 Wat is de omvang van het verlof?
Geef de opdrachtbreuk waarvoor het personeelslid verlof neemt in het onderwijs. Die opdrachtbreuk moet
overeenstemmen met de gegevens in de elektronische zending met code DO 114 van de onderwijsinstelling.
4 Wat is de begin- en einddatum van het verlof?
begindatum
einddatum
dag
maand
jaar
dag
maand
jaar
Gegevens van de onderwijsinstelling
5 Vul de gegevens in van de onderwijsinstelling waar het personeelslid geaffecteerd of aangesteld is.
naam
instellingsnummer
straat en nummer
postnummer en gemeente
e-mailadres
Gegevens van de organisatie
6 Vul de gegevens in van de organisatie waar het personeelslid gedetacheerd zal worden.
Als het personeelslid verlof aanvraagt voor een project dat aansluit bij een door de Vlaamse Gemeenschap
onderschreven Europees en bilateraal uitwisselingsproject, hoeft u deze vraag niet in te vullen. Het vestigingsnummer
hoeft u alleen in te vullen als dat van toepassing is.
naam
ondernemingsnummer
.
.
vestigingsnummer
.
.
straat en nummer
postnummer en gemeente
e-mailadres
Ondertekening door het personeelslid, de onderwijsinstelling en de organisatie
7 Vul de onderstaande verklaring in.
Het personeelslid, de verantwoordelijke van de organisatie en van de inrichtende macht of het schoolbestuur vullen de
verklaring in.
Ik bevestig dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid zijn ingevuld en ik ga akkoord met de aanvraag.
personeelslid
onderwijsinstelling
organisatie
datum (dd.mm.jjjj)
handtekening
voor- en achternaam
functie
Aanvraag van verlof wegens bijzondere opdracht vanaf 1 september 2015 - pagina 2 van 2