Aanvraagformulier Meerzorg PGB voor

Aanvraagformulier Meerzorg PGB voor
thuiswonende cliënten
Datum: februari 2016
1
Inhoudsopgave
Inleiding ......................................................................................................................... 3
Algemene gegevens ........................................................................................................... 5
Wat vind ik belangrijk en wil ik bereiken in mijn leven?..............................................................6
Wat kan ik doen om mijn persoonlijk plan uit te laten komen (actieplan)? ........................................ 8
Welke ondersteuning heb ik nodig? ......................................................................................... 8
Een weekplanner ...........................................................................................................9
Wie helpt mij in de ondersteuning? .....................................................................................9
Hoe gebruik ik mijn PGB?................................................................................................... 12
Meerzorg aanvragen ......................................................................................................... 14
2
Inleiding
In een persoonlijk plan staat beschreven welke zorg en ondersteuning nodig is om zo goed mogelijk te
kunnen functioneren. Er zijn verschillende manieren om een persoonlijk plan te schrijven. Sommige
plannen zijn lang, andere zijn wat korter. Er kunnen afbeeldingen en foto’s in staan, of alleen maar tekst.
U kunt zelf een plan schrijven, of het iemand anders voor u laten schrijven. Het persoonlijk plan bevat de
volgende onderdelen:
Vraag
Wat betekent dit?
Wat vind ik belangrijk
Uit het plan moet blijken wat u belangrijk vind in uw leven. Bijvoorbeeld
in mijn leven?
sociale contacten, zinvolle dagbesteding een andere woonplek, of misschien
heeft u andere zorg nodig. Het kan ook zijn dat u niets wilt veranderen, maar
dat u juist wilt vasthouden aan hoe het nu gaat en daarvoor extra financiering
nodig heeft.
Welke zorg en
In het plan beschrijft u welke zorg en ondersteuning u nodig heeft om het leven
ondersteuning heb ik
te kunnen leiden dat u wilt en eventuele veranderingen te kunnen realiseren.
nodig?
Hoe besteed ik mijn
Het zorgkantoor ziet graag in uw persoonlijk plan hoe u het PGB op dit moment
PGB?
besteedt. Welke mensen zet u in en waarvoor?
Wat heb ik nog meer
Als u een aanvraag doet voor meerzorg, heeft het zorgkantoor een persoonlijk
nodig?
plan nodig waaruit blijkt dat u (tijdelijk) extra budget nodig hebt om bepaalde
doelen te bereiken, of om de kwaliteit van uw leven in stand te houden of te
verhogen. U hebt beschreven welke doelen dat zijn, wat er nodig is om de
kwaliteit van leven in stand te houden of te optimaliseren en daarnaast wat u
nu hebt aan ondersteuning. Wat komt u nog tekort?
Hoe stel ik een persoonlijk plan op?
Het is niet eenvoudig om een persoonlijk plan te maken. Het leven omvat vaak zoveel meer dan u op
enkele vellen papier kunt beschrijven. Waar begint u? Wat schrijft u wel op en wat niet? De aanwijzingen
die volgen, kunnen u helpen om de juiste informatie op te schrijven. We beschrijven bij elke stap wat u in
moet vullen en geven tips die u op weg helpen.
Tip: U kunt het persoonlijk plan ook goed gebruiken als handleiding voor nieuwe zorgverleners en
ondersteuners. Wanneer u als cliënt niet in staat bent om zelf aan te geven wat er nodig is aan zorg, is
het akkoord dat uw ouders of wettelijk vertegenwoordigers dit voor u opschrijven.
3
Een professionele blik
Als u een aanvraag doet voor meerzorg is het noodzakelijk altijd een gedragskundige, behandelaar of
behandelend arts te betrekken bij uw persoonlijk plan. Het maakt het proces van de aanvraag gemakkelijker
als een professional u hierbij ondersteunt. En de gedragskundige/ behandelaar of behandelend arts kan u
goed helpen om de bestaande situatie objectief in kaart te brengen en u wellicht ook nog wijzen op kansen
voor verbeteringen van de zorg en ondersteuning. Hij/ zij is immers op de hoogte van de laatste
ontwikkelingen en ziet ook wat op andere plekken en voor andere PGB-houders wel en niet werkt. In het
vervolg van dit plan is bij elk onderdeel een kader te vinden waarin een gedragskundige of behandelaar zijn
of haar visie op dit onderdeel dient te geven.
4
Algemene gegevens
Gegevens van degene voor wie het PGB bedoeld is (De PGB-houder)
Naam:
Geboortedatum:
Woonsituatie:
Adres:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
BSN:
Gegevens over de indicatie
Indicatie:
Indicatie geldig tot:
Korte omschrijving van de problemen/ beperkingen van de zorgvrager (de gestelde diagnose):
Deze diagnose is gesteld door:
Naam zorgverlener:
Functie:
Gegevens over dit plan
Plan gemaakt op:
Plan gemaakt door:
Relatie tot PGB-houder:
Professionele blik
Naam van de gedragskundige/ behandelaar /behandelend arts
Functie en organisatie waar de zorgverlener werkzaam is
5
Persoonlijk plan
Persoonlijk plan
?
WatWat
vindvind
ik ik
belangrijk
in en
belangrijk
mijn
leven?
wil ik
bereiken
in mijn leven?
Welke zorg en
Welke zorg en
ondersteuning
ondersteuning
heb
ik nodig?
heb ik nodig?
Hoe besteed
Hoe besteed
ik mijn
PGB? ik
mijn PGB nu?
Wat heb ik
nog nodig
Wat heb ik nog
aan
meer nodig?
meerzorg?
Wat vind ik belangrijk in mijn leven? Wat gaat op dit moment goed in uw leven? Wat gaat er minder goed?
Wat ontbreekt er in de zorg die u nu ontvangt. Wat zijn lastige dingen die u wilt veranderen?
Bijvoorbeeld, is er voldoende hulp en ondersteuning om alle benodigde zorg in te zetten? Is er een zinvolle
dagbesteding? Als u hulp krijgt overdag, is dat dan ook de hulp die u nodig hebt?
Bedenk voor elk gebied wat u wilt behouden en wat u wilt veranderen. De dingen die u wilt veranderen,
worden uw doelen om aan te werken. Soms kan het ook een doel zijn om de situatie niet (verder)
achteruit te laten gaan. Als dat het geval is, schrijft u dat dan ook op.
Let op: Besteed, de meeste aandacht aan de gebieden die voor u het belangrijkst zijn.
Wat gaat er goed?
Wat gaat er niet
Wat moet er
Aantekeningen
Wat wil ik houden
zo goed? Wat is
gebeuren/ is er
gedragskundige/
zoals het nu is?
moeilijk? Wat wil
nodig?
behandelaar
ik veranderen?
Welke mensen ik ken
(sociaal netwerk)
Hoe ik mezelf voel
(emotioneel
welbevinden)
Mijn gezondheid
(lichamelijk
welbevinden)
6
Wat ik overdag doe
(werk, dagbesteding,
persoonlijke
ontwikkeling)
Wat ik doe in mijn
vrije tijd (o.a.
deelname aan de
samenleving)
De spullen en het
geld dat ik heb
(materieel welzijn)
Hoe ik woon.
De ondersteuning die
ik krijg
De controle die ik
heb over mijn eigen
leven (zeggenschap)
7
Wat kan ik doen om de noodzakelijke veranderingen/wensen in mijn
persoonlijk plan uit te laten komen (actieplan)?
Nu duidelijk is welke zorg en/of veranderingen noodzakelijk is , kunt u gaan nadenken over een aanpak
om dit te bereiken.
Wat wilt u bereiken, wie gaat dat doen en wanneer. Gebruik hiervoor het volgende schema.
Wat moet er gebeuren?
Wie gaat dat doen?
Wanneer moet het
gebeurd zijn?
Hoe weet ik of het
gebeurd is? Wanneer
ben ik tevreden?
In te vullen door de gedragskundige/ behandelaar /behandelend arts
Reflectie, vanuit professioneel oogpunt, op het hierboven beschreven actieplan? Probeer de
beschreven acties zo SMART (specifiek, meetbaar, acceptabel, realistisch en tijdgebonden) mogelijk te
maken.
-
Welke professionals zijn er in de huidige situatie betrokken bij de zorg thuis ( voor een aanvraag
moet er minimaal een verpleegkundige of SPH er betrokken zijn)?
-
Op welke wijze wordt het 24 uurs toezicht geregeld?
8
Persoonlijk plan
Wat vind ik
belangrijk in
mijn leven?
Welke zorg en
ondersteuning
heb ik nodig?
Hoe besteed
ik mijn PGB?
Wat heb ik
nog nodig aan
meerzorg?
Welke zorg en ondersteuning heb ik nodig?
Het is handig om zo duidelijk mogelijk op te schrijven welke ondersteuning u op dit moment nodig hebt.
Dan kunt u deze informatie aan de mensen geven die u helpen, zodat zij u op een manier kunnen helpen
zoals u dat graag wilt.
U hebt misschien bepaalde medicatie nodig gedurende de dag of u wordt misschien het liefst op een
bepaalde manier in- of uit bed geholpen worden. Als u bepaalde routines of rituelen hebt, is het
belangrijk deze duidelijk op te schrijven. Denk bijvoorbeeld aan:

Uw ochtendroutine (opstaan)

Uw avondroutine (naar bed gaan)

Hobby’s en leuke dingen doen

Uw werkroutine

Uw routine in het weekend

Cultuur en religie
Beschrijving van de dagelijkse zorg en begeleiding
Bij het beschrijven van de dagelijkse zorg is het van belang om te beschrijven welke zorg/begeleiding er
door de gehele dag nodig is. Dus van het opstaan s ’morgens tot het weer naar bed gaan s ’avonds.
Daarnaast is het ook van belang om te beschrijven welke zorg er ’s nachts nodig is. Bij het beschrijven van
de benodigde zorg is het van belang om aan te geven of het hier om begeleiding gaat, om persoonlijke
verzorging of verpleging.
 Begeleiding is bijv. het ondersteunen bij dagelijkse activiteiten als eten, drinken, dagbesteding,
wandelen etc.
 Persoonlijke verzorging is bijv. het uit bed halen, wassen en scheren, etc.
 Verpleging is bijv. het toedienen van sondevoeding, geven van injecties, handelingen m.b.t.
beademing etc.
Invulschema
Hieronder staat een invulschema waarin u kunt invullen welke activiteiten er plaats door de dag heen en
of deze activiteit valt onder Persoonlijke verzorging, begeleiding of verpleging.
9
Voorbeeldschema:
Tijd
Waarmee ondersteunen ze u?
Persoonlijke
begeleiding
verpleging
25 min
5 min
verzorging
waarbinnen
activiteit plaats
vindt
7.00 – 8.00
Uiten bed halen, wassen/douchen, aankleden
8.00 – 8.30
Begeleiden bij eten + injectie toedienen
60 min
10
Invulschema:
Tijd
Waarmee ondersteunen ze u?
waarbinnen
Persoonlijke
Begeleiding
Verpleging
verzorging
activiteit
plaats vindt
In te vullen door de gedragskundige/:
Reflectie, vanuit professioneel oogpunt, op de hierboven beschreven weekplanner en de benodigde
zorg- en ondersteuning? Is het, vanuit professioneel oogpunt bezien, inderdaad passende/ de juiste
zorg en ondersteuning. En is dat te onderbouwen vanuit bijvoorbeeld bepaalde diagnostiek of
relevante gegevens?
11
Persoonlijk plan
Wat vind ik
belangrijk
in mijn
leven?
Welke zorg en
ondersteuning
heb ik nodig?
Wat heb ik
nog nodig
aan meerzorg?
Hoe besteed
ik mijn PGB?
Hoe besteed ik mijn PGB?
Uit uw plan moet duidelijk blijken hoe u uw budget besteedt. Het volgende schema kan u hierbij helpen.
Misschien weet u het uurtarief nog niet, u kunt dan aangeven welk uurtarief u verwacht hiervoor nodig te
hebben.
Inkomsten
Huidig PGB (totaal)
€
,-
Uitgaven:
Waaraan besteed ik mijn PGB (vul dit schema in op
basis van het opgestelde plan)
Mensen in dienst overdag (betaald)
Naam en functie:
Uurtarief:
Uren zorg per week:
Totale kosten per jaar:
Naam en functie:
Uurtarief:
Uren zorg per week:
Totale kosten per jaar:
Naam en functie:
Uurtarief:
Uren zorg per week:
Totale kosten per jaar:
Naam en functie:
Uurtarief:
Uren zorg per week:
Totale kosten per jaar:
Naam en functie:
Uurtarief:
Uren zorg per week:
Totale kosten per jaar:
Naam en functie:
Uurtarief:
12
Uren zorg per week:
Totale kosten per jaar:
Naam en functie:
Uurtarief:
Uren zorg per week:
Totale kosten per jaar:
Mensen in dienst ‘s nachts (betaalt), uurtarief en uren
Naam en functie:
zorg per week
Uurtarief:
Uren zorg per week:
Totale kosten per jaar:
Naam en functie:
Uurtarief:
Uren zorg per week:
Totale kosten per jaar:
Totale uitgaven (kosten per jaar)
€
Komen uw inkomsten en uitgaven overeen?
0 Ja
,-
0 Nee
Zo niet, wat is het verschil? Waar wordt het verschil
door veroorzaakt?
Geef als u het op dit moment niet redt met uw
huidige PGB duidelijk aan hoeveel extra uur
Begeleiding, Persoonlijke verzorging of Verpleging
per week nodig is. Hiervoor dient u het onderdeel
meerzorg aanvragen in te vullen.
In te vullen door de gedragskundige/ behandelaar:
Reflectie, vanuit professioneel oogpunt, op de uitgaven zoals hierboven beschreven.
13
Persoonlijk plan
Wat vind ik
belangrijk?
Hoe wil ik dat
mijn leven
eruit ziet?
Welke zorg en
ondersteuning
heb ik nodig?
Hoe besteed ik
mijn PGB?
Wat heb ik nog
nodig aan
meerzorg?
Meerzorg aanvragen
In het Persoonlijk Plan heeft u aangegeven wat u belangrijk vindt, hoe tevreden u bent met uw leven en
wat ervoor nodig is om zo optimaal mogelijk te kunnen leven. Het kan echter zijn dat u tijdelijk meer zorg
en ondersteuning nodig hebt, dan waar u op basis van uw indicatie recht op hebt. In sommige gevallen kan
het dan noodzakelijk zijn meerzorg aan te vragen. Deze mogelijkheid is er alleen voor mensen die meer
zorg nodig hebben dan is opgenomen in het zorgzwaartepakket (ZZP) en is beperkt tot de volgende
onderliggende indicaties: de ZZP's VG-5, VG-7, VG-8, LG 5, LG-6 LG-7, ZG-3-auditief, ZG-5-visueel, VV-7
en VV-8.
Probeer hieronder zo goed mogelijk uw persoonlijke situatie te beschrijven en uit te leggen waarom u
meerzorg aan wilt vragen en waarom zorg in natura geen optie is. Het zorgkantoor besluit vervolgens of,
en in hoeverre, u als PGB-houder aanspraak kunt maken op meer zorg dan in het PGB is opgenomen (een
hoger PGB budget).
In te vullen door de PGB-houder zelf:
14
Toelichting meerzorg-aanvraag (beschrijf zo goed mogelijk de situatie. Geef in ieder geval antwoord op
de vragen: waarom is (tijdelijk) meer uren nodig, door wie wordt de extra uren geleverd, zijn er
alternatieven onderzocht en wat is het perspectief?):
Tot slot vragen we de gedragskundige/ behandelaar of behandelend arts zijn of haar visie te geven op de
meerzorg aanvraag en het antwoord dat u hierboven hebt gegeven.
15
In te vullen door de gedragskundige/ behandelaar/ behandelend arts:
Geef vanuit professioneel oogpunt een antwoord op de vragen: wat is de huidige situatie?, waarom zijn
er ( tijdelijk) meer uren nodig?, Door wie wordt de extra uren geleverd?, zijn alternatieven
onderzocht? en wat is het perspectief?
Geef aan hoeveel uur zorg per week er extra nodig
Persoonlijke
is die niet uit het huidige PGB kunnen worden
verzorging
begeleiding
verpleging
tarief
betaald en om welke uren het gaat.
16