Verklaring wooninitiatief

Verklaring wooninitiatief
Als u in een wooninitiatief woont, hebt u recht op een extra bedrag. Dit betekent dat wij uw pgb
verhogen. Wij moeten wel eerst controleren of u in een wooninitiatief woont.
Vul daarom dit formulier in. Daarna krijgt u van ons bericht.
Wanneer is er sprake van een wooninitiatief?



er wonen minimaal 3 en maximaal 26 bewoners en zij ontvangen een persoonsgebonden
budget (pgb) voor tenminste de functies persoonlijke verzorging en begeleiding individueel;
de bewoners wonen op 1 GBA-adres of op meerdere adressen die maximaal 100 meter van
elkaar liggen;
er is minimaal één gemeenschappelijke ruimte waar de bewoners gezamenlijk activiteiten
kunnen hebben.
U kunt dit nalezen in artikel 3.1.4 van het Besluit langdurige zorg. Het Besluit staat op wetten.nl.
Wie wonen er in het wooninitiatief?
Hieronder vult u in welke budgethouders samen met u in het wooninitiatief wonen.
Let op: het maakt niet uit of iemand een pgb heeft via het zorgkantoor of de gemeente.
Hebt u niet genoeg ruimte om alle gegevens in te vullen? Voegt u dan zelf een lijst toe waar
dezelfde gegevens op staan.
Naam
Geboortedatum
BSN
Postcode en
huisnummer
Krijgt de bewoner
het pgb van de
gemeente of van
het zorgkantoor?
Ondertekening
Door ondertekening van dit formulier verklaren (naam budgethouder) …….…………………………
en ……………………………………. (naam van het wooninitiatief) te voldoen aan de eisen die het Besluit
langdurige zorg stelt aan een wooninitiatief.
Naam budgethouder:
Handtekening budgethouder:
Naam medewerker wooninitiatief:
Functie:
Handtekening medewerker:
Datum: