Verklaring wooninitiatief

Verklaring wooninitiatief
Als een budgethouder in een wooninitiatief woont, heeft hij of zij recht op een extra bedrag.
Dit betekent dat wij het pgb verhogen. Wij moeten dit wel eerst controleren. Ook moeten we
weten wie er nog meer in het wooninitiatief wonen. Vult u daarom dit formulier in.
Wanneer is er sprake van een wooninitiatief?



er wonen minimaal 3 en maximaal 26 bewoners en zij ontvangen een persoonsgebonden
budget (pgb) voor tenminste de functies persoonlijke verzorging en begeleiding individueel;
de bewoners wonen op 1 GBA-adres of op meerdere adressen die maximaal 100 meter van
elkaar liggen;
er is minimaal één gemeenschappelijke ruimte waar de bewoners gezamenlijk activiteiten
kunnen hebben.
U kunt dit nalezen in artikel 3.1.4 van het Besluit langdurige zorg. Het Besluit staat op wetten.nl.
Wie wonen er in het wooninitiatief?
Hieronder vult u in welke budgethouders in het wooninitiatief wonen. Het maakt niet uit of iemand
een pgb heeft via het zorgkantoor of de gemeente.
Let op: als er nieuwe bewoners in uw wooninitiatief komen wonen of als er bewoners weggaan,
moet u een nieuwe lijst met de handtekeningen van alle bewoners opsturen.
Hebt u niet genoeg ruimte om alle gegevens in te vullen? Voegt u dan zelf een lijst toe waar
dezelfde gegevens op staan.
Naam bewoner
Postcode en
huisnummer
Krijgt de bewoner het
pgb van de gemeente
of van het zorgkantoor?
Handtekening bewoner
Ondertekening
Door ondertekening van dit formulier verklaren …………………………………………………………..
(naam van het wooninitiatief) en alle bewoners die op dit formulier staan te voldoen aan de eisen
die het Besluit langdurige zorg stelt aan een wooninitiatief.
Naam medewerker wooninitiatief:
Functie:
Handtekening medewerker:
Datum: